Observasi Tugas Terencana (OTT)
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Nama Karyawan (Observer) *
NIK Karyawan *
Tanggal pelaksanan *
Date
Lokasi Pelaksanan OTT *
Waktu Pelaksanan Observasi *
Time
:
Tugas yang di Observasi *
Nama karyawan (Observee) *
Tindakan pekerja *
aman
tidak aman
NA
Perubahan Posisi
Penghentian Pekerja
Kembali ke Pekerjaan
Menyembunyikan atau Menghindar
Penggantian Perkakas/ Tools
Memasang Danger Tag/ Padlock/ LOTO
Membetulkan Posisi APD
Posisi Pekerja *
aman
tidak aman
NA
Menabrak
Terjepit
Terhirup atau terpapar debu/ bahan kimia
Terkena Listrik
Terjatuh/ Kejatuhan/ Tenggelam
Terpukul/ tertusuk
Alat Pelindung Diri (APD) *
aman
tidak aman
NA
Kepala
Telinga dan Mata
Muka dan Pernafasan
Tangan dan Lengan
Harness dan Pelampung
Kaki dan Tungkai
Perkakas Tangan & Peralatan *
aman
tidak aman
NA
Sesuai untuk pekerjaannya
Benar Menggunakannya
Kondisi Aman
Pelindung dan Lampu peringatan
Pengendalian
Pemeriksaan sebelum bekerja
Standar & prosedur *
aman
tidak aman
NA
Standart dibuat
Standart memadai
Ijin Kerja
Ketentuan Emergency
Ketertiban & Kerapihan *
aman
tidak aman
NA
Sampah/Limbah
Perkakas Tangan tidak teratur
Penyimpanan Barang
Hambatan / Gangguan
Tangga & Tempat Pijakan
Temuan Positif
Temuan Negatif
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms