fedme

I dagligdagen sætter den enkelte person, personerne i omgivelserne, og samfundet generelt ofte nogle ret flydende grænser, der især beror på kroppens udseende og besværet i de daglige gøremål. Måske synes man selv og andre at man er for tyk, og at ens livskvalitet er forringet af det, hvad dog ikke kan oversættes til en brugbar faglig definition af fedme.

Sundhedsfagligt bygger definitionen i princippet på den fremtidige statistisk bestemte risiko for sygdom og død, sammenlignet med tilstande, hvor kroppens fedtdepoter er betydeligt mindre, og derfor – alt andet lige – af mindre betydning for disse risici. Den definition er dog også problematisk af flere grunde.

1. Definitionen forudsætter den meget krævende måling af fedtdepoternes størrelse og deres relation til de fremtidige risici, uafhængigt af andre risici. Især er det vanskeligt at adskille betydningen af størrelsen af den magre legemsmasse fra fedtdepoternes størrelse, der hver for sig har modsatrettet relation til risikoen for sygdom og død, hvorfor også personer med meget lille fedtmasse og lille mager legemsmasse (lavt BMI, undervægtig) er forbundet med betydeligt forøget risiko.
2. Det andet problem er, at det netop er en fremtidig statistisk risiko, der ikke udmøntes for alle. For en bestemt størrelse af fedtdepoterne vil der være nogen, hos hvem disse forhøjede risici aldrig udløses i sygdom eller død, mens det sker for andre, og da ofte kun en mindre andel af personer med sådanne fedtdepoter, dog hyppigere, jo større depoterne er.

En del forskning tyder på, at det er afgørende, om der er plads i fedtdepoterne til indlejring af mere fedt, hvilket afhænger af hvor store cellernes fedtdråber er. Er der stadig plads til mere fedt i cellerne, ser der ikke ud til at være forøget risiko for en række af følgesygdommene, men er der ikke plads til mere fedt forøges risikoen, jf. den øvre grænse for hvor stor den enkelte celles fedtdråbe kan blive med bevaret cellefunktion.

Verdenssundhedsorganisationen (WHO) og mange landes sundhedsmyndigheder har valgt at se bort fra den krævende måling af fedtdepoternes størrelse, og bruger rent praktisk og ganske enkelt et aktuelt BMI på 30,0 kg/m2 og derover som definition på fedme, vel vidende det problematiske og kontroversielle ved denne definition.

I løbet af det 1900-tallet, og især efter 2. Verdenskrig, er forekomsten af fedme steget i de fleste lande over hele kloden, og særligt kraftigt fra 1970’erne. WHO udnævnte omkring år 2000 stigningen til en global fedmeepidemi, selvom betegnelse epidemi normalt er forbeholdt udbredelse af smitsomme infektionssygdomme.

Der er dog meget store forskelle mellem landene, både i hvad niveau fedmehyppigheden har på et givet tidspunkt, hvornår stigningerne satte ind og i hastigheden hvormed den er steget.

Den betydelige variation ses også imellem meget mindre områder, i Danmark fx mellem kommunerne og i forskellige kvarterer i kommunerne. I nogle lande, bl.a. i Danmark, har fedmeepidemien udviklet sig i faser med forskellig hastighed – første fase fra fødselsårgangene fra årene under 2. Verdenskrig indtil 1950’erne, anden fase fra fødselsårgangene fra 1970’ere indtil 1990’erne.

Regner man ud hvor mange kalorier, der ligger i fedtdepoterne, hvad er ret nemt, når man ved hvor store de er (der er 9 kcal pr gram fedt), og hvor mange kalorier, der har været i den mad man har spist, mens fedtdepoterne voksede (fx 2000 eller 2500 kcal pr døgn for kvinder og mænd), så ender man stort set altid med at det er en meget lille, usynlig, faktisk umålelig andel af kalorierne (ofte <1 %), der slutteligt i gennemsnit ender i væksten af fedtdepoterne gennem den lange tid, ofte mange år, det har taget at opbygge fedtdepoterne.

Hvorfor der hos nogle og ikke hos andre i mere eller mindre grad tilbageholdes denne smule i fedtdepoterne er fortsat uafklaret. Energibalancen kan opretholdes ved at spise den smule mere, der sætter sig i fedtdepoterne, men også ved at bruge det mindre energi i den øvrige krop, og i en række tilfælde, tydeligt vist i dyreforsøg, kan fedtdepoterne vokse, selvom der ikke spises mere.

Ofte spiser man mere og rører sig mindre, når fedmen først er udviklet. Det får mange, måske også én selv, til at ræsonnere, at det er derfor fedmen er udviklet, men det er som nævnt et åbent spørgsmål.

Samtidigt med fedmeudviklingen sker der en tilvækst i den energikrævende øvrige del af kroppen, nemlig den magre legemsmasse (knogler, muskler, organer). Når man har større appetit og spiser mere efter udvikling af fedme, er det udtryk for at den magre kropsmasses energibehov tilgodeses, også selvom fedtdepoterne ikke vokser mere (fedtmassen bruger ikke i sig selv energi).

Når man efter udvikling af fedme rører sig, så skal der bruges mere energi på at bevæge den tungere krop, og da det har vist sig at energiforbruget til bevægelse gennemsnitligt er det samme uanset fedtdepoternes størrelse, så bliver det til mindre bevægelse af den tungere krop. Selvom disse ændringer, der følger med fedmeudviklingen, også må indebære den lille ubalance, der ender med tilvæksten i fedtdepoterne, kan den ikke adskilles fra de meget større ændringer, der er følger af fedmeudviklingen, og det vides derfor ikke om den forudgår fedmeudviklingen.

Påtvinger man kroppen enten en positiv eller negativ energibalance ved at spise mere eller mindre end kroppen har behov for til stofskifte og bevægelse, så ændres kroppens sammensætning tilsvarende, og både fedtdepoterne og dele af den magre legemsmasse bliver henholdsvis større eller mindre. Det henvises der ofte til som bevis på, at det må være den aktive ændring af energibalancen, der medfører fedmeudvikling.

Imidlertid har det vist sig at overspisningens forøgelse af fedtdepoterne ikke medfører, at den forøgede fedtmasse fastholdes efter ophør med overspisningen – et ophobet overskud fortager sig næsten altid af sig selv, helt i modsætning til fedmeudvikling. Har man formået at reducere kroppens fedtdepoter ved fedme, vender de næsten altid før eller senere tilbage til deres forudgående størrelse, når den påtvungne kontrol af en lavere energibalance afbrydes som udtryk for at tendensen til at gemme på en andel af energien som fedt i fedtdepoterne fortsat er til stede.

Kroppens samlede energibalance og dermed fedtdepoternes størrelse svinger hele tiden op og ned, gennem døgnet, gennem ugen, måneder og år, som kan omfatte flere kg fedt og som mange også kender til på egen krop. I forståelsen af fedmeudviklingen er det nødvendigt at holde disse svingninger adskilt fra den fremadskridende fedtophobning, der leder til fedmen, der er vanskeligt at komme af med, og som meget ofte vender tilbage efter forsøg på at komme af med den. Udviklingen kan sammenlignes med kombinationen af det skiftende vejrlig og den underliggende stadige klimaforværring.

På baggrund af ovenstående udredning om relationen mellem fedme og kroppens energibalance, er spørgsmålet om årsagerne til fedme et spørgsmål om, hvad der foranlediger at der tilbageholdes den gennemsnitligt ganske lille andel af den indtagne energi i maden som fedt i fedtdepoterne over en længere periode, hvor de vokser til en størrelse, der berettiger at kalde det fedme.

Grundlæggende kan der skelnes mellem to mulige processer i kroppen, som årsagerne kan igangsætte, en passiv og en aktiv ophobning af fedt i depoterne. Hvilken af de to processer, der ligger til grund for fedmeudvikling hos mennesket, er uafklaret.

1. Ved passiv ophobning øges appetitten og derfor fødeindtaget udover energibehovet over en længere periode, hvorefter energioverskuddet ophobes passivt i fedtdepoterne. Det sker dog kun, hvis kroppens samtidige reaktion på det forøgede indtag med en forøgelse af energiforbruget i den magre legemsmasse lige akkurat er det mindre end forøgelsen i indtaget, svarende til den lille fedtophobning.
2. Ved aktiv ophobning består processen af en let øget aktiv deponering af energi som fedt i fedtvævet, som dyreforsøg har vist kan finde sted uden øget fødeindtag.

Der er en meget lang række af mulige årsagsfaktorer under mistanke, men der er fortsat stor tvivl om, hvilke der driver fedmeudviklingen hos den enkelte, og hvad der ligger bag at flere og flere over hele verden udvikler mere og mere fedme. Mange foreslåede faktorer har udgangspunkt i naturen og evolutionen, hvor udviklingen og reguleringen af fedtdepoternes størrelse synes at være bestemt af deres nytte som en reserve af energi til anvendelse senere ved mangel på mad.

Ofte vil man være i tvivl om en observeret faktors sammenhæng med fedmeudvikling drives af en anden mulig årsagsfaktor, som er forbundet med den observerede. Et andet vanskeligt løseligt problem er at fedmeudviklingen i sig selv ofte vil ændre på de formodede årsagsfaktorer undervejs, så det bliver umuligt at vide om de forudgår udviklingen eller er en følge af den, jf. ovennævnte sammenhæng med hvor meget man spiser og rører sig. Et typisk eksempel er ideen om at en dårlig søvn fremmer fedmeudviklingen, som meget vel kan hænge sammen med psykosociale forhold, og som også kan komme af fedmeudviklingen selv.

Fedme viser en tendens til at ophobes i familier, hvad der har ledt til spørgsmålet om det er de nedarvede gener eller det familiære miljø eller begge dele, der fremkalder denne ophobning.

Sammenligning af én- og tveæggede tvillinger og sammenligninger af børn født i familier med og uden fedme, men opvokset i andre familier med og uden fedme, har vist, at der er en stærk indflydelse af generne, men også en indflydelse af et delt familiemiljø. Det er dog ikke lykkedes at udpege hvad, der er afgørende fælles i familierne.

De sidste 40 års eksplosive udvikling i teknologierne til studier af arvemassen – genomerne, sammensat af ca. 3 milliarder af nucleotider, hvoraf en lille del står for de ca. 25.000 gener, mennesket har – har bidraget til afklaring af den arvelige tilbøjelighed til fedme.

Der er en række sjældent forekommende arvelige tilstande med specifikke genfejl, fx

• Prader-Willis syndrom
• leptin-mangel
• leptin-receptor-mangel
• MC4R-fejl

Den genetiske tilbøjelighed til almindeligt forekommende fedme beror dog på mange forskellige ændringer i genomet, som man kan have flere eller færre af i forskellige kombinationer.

Det har vist sig, at der er mere end 7000 varianter af nucleotider ud af de ca. 3 milliarder i genomet, der er forbundet med fedme, uden at det dog endnu er lykkedes at vise, hvordan disse forskelle skaber forskellene i fedmetilbøjelighed.

De første og fortsat stærkest virkende varianter af de 7000 blev opdaget i FTO-genet i 2007, men det har siden vist sig, at det ikke er dette gen i sig selv, der er forbundet med fedme, men en lille serie varianter i et mellemstykke af genet, der ikke påvirker genets egen funktion, men kobler det sted på genomet til andre steder på genomet, hvad viser kompleksiteten.

Langt de fleste af alle disse varianter sidder ikke inde i selve generne, men i de bredere områder udenfor, hvor de formodes at påvirke genernes funktion, men der er også for de fleste tvivl om det er netop disse varianter eller nærliggende varianter, der er afgørende. Hovedparten af varianterne sidder i nærheden af gener, der er aktive forskellige steder i hjernen, hvorfor det formodes at være ad denne vej, de påvirker fedmeudviklingen, både i de appetitregulerende centre og i flere andre centre.

Miljøet betydning viser sig i de ændringer i løbet af livet, som medfører ændringer i fedmeudviklingen hos den enkelte – uden at der sker ændringer i generne. Det viser også i de ændringer og forskelle i fedmens forekomst i befolkningerne, som ikke kan tilskrives genetiske forskelle mellem dem. Som for den genetiske indflydelse, er der stor tvivl om hvilke af den meget lange række at mistænkte specifikke miljøfaktorer, der er afgørende for fedmeudvikling, men det er dog muligt at udpege konkrete betingelser, der fremmer fedmeudviklingen, det fedmefremmende miljø (også kaldet det obesogene miljø).

Fedmeudviklingen, der almindeligvis strækker sig over flere år, forudsætter, at der er mad nok tilgængeligt længe nok til at muliggøre udviklingen. Typisk udvikles fedme ikke i befolkningsgrupper, der lider under kronisk mangel på mad. Undtagelser i disse grupper kan være de sjældne arvelige tilstande, hvor tendensen til fedtophobningen i depoterne er så stærk, at den kan finde sted selvom kroppen ikke har adgang til overskuddet af kalorier, hvorfor de "stjæles" fra den øvrige krop.

Omvendt vil rigelighed med mad, og især den slags mad og drikke, der gør det let at opfylde behovet for de ekstra kalorier under fedmeudviklingen, eventuelt understøttet af mindre kaloriebehov til fysisk aktivitet, indebære at flere og flere får mulighed for at udvikle mere og mere fedme så længe tilbøjeligheden til at fastholde en andel af energien i fedtdepoterne består.

Udover det fedmefremmende miljøs bidrag til at gøre kaloriebidraget til fedmeudviklingen mulig, så er der også mange overvejelser om at forhold i det fysisk-kemiske miljø har betydning, bl.a. i form af den kemiske sammensætning af maden og drikkevarerne, både hvad angår makro- og mikronæringsstoffer og diverse tilsætningsstoffer, men også mulig forurening, fx med de hormonforstyrrende stoffer (PFAS med flere).

Kostens indhold af såkaldt hurtige kulhydrater, af protein, og af forskellige fedtstoffer samt bearbejdningen af fødevarerne (ultraprocessering) kan ændre energibalancen, og om de også bidrager til fortsatte lagring af den lille andel fedt, der ender med fedme er under overvejelse.

Siden den amerikanske forsker, Albert J. Stunkard (1922-2014), i 1960’erne opdagede den meget stærke sammenhæng mellem lav socioøkonomisk status og høj forekomst af fedme, stærkest blandt kvinder, har der været stor opmærksom på dette, som er bekræftet i utallige undersøgelser, også de seneste år i Danmark.

Det er helt modsat forventningen om, at fedme er et resultat af vellevned blandt de bedrestillede. De sociale faktorer fremtræder som den stærkeste kendte risikofaktor ved siden af den genetiske indflydelse, både for den enkelte person og for befolkningsgrupper på forskellige niveauer i samfund med et fedmefremmende miljø. At man ser den modsatte sammenhæng – mere fedme blandt de bedrestillede – i fattigere lande både før i tiden og i nutiden kan forklares ved, at det kun er de bedrestillede i de lande, der lokalt lever i et fedmefremmende miljø.

Det psykosociale miljø spiller også en rolle. Meget tyder på at længerevarende mistrivsel og afledt kronisk stress kan medvirke til fedmeudvikling hos både børn og voksne, og virkningen af ringe socioøkonomiske forhold kan formentligt formidles eller forstærkes af samtidig mistrivsel. Da fedmeudvikling også kan medføre forringede socioøkonomiske og psykosociale forhold, er der grundlag for en selvforstærkende, ond cirkel proces.

Hvordan de ringere psykosociale forhold får indflydelse på fedmeudviklingen, er uafklaret. Folk med psykosociale vanskeligheder har ikke lettere adgang end bedrestillede til det fedmefremmende miljø, men bruger det måske i højere grad, måske fordi det er økonomisk lettere tilgængeligt.

Det er muligt at de psykosociale udfordringer forstærker tendensen til at gemme en større andel af den til rådighed værende energi fra maden i fedtdepoterne som en gardering af fremtidig kalorieforsyning til kroppen. Det støttes af at fedme er mest udbredt i grupper, der oplever usikkerhed om forsyningen med mad, hvad også dyreforsøg tyder på. Hvordan den erfarede usikkerhed oversættes i kroppen til opjustering af deponering af fedt i fedtdepoterne er uafklaret, men det ser ud til at ske i et samspil med den genetiske tilbøjelighed til fedme og formidlet af signaler fra hjernen til fedtvævet.

Både under normale forhold og under fedmeudviklingen tenderer kvindernes fedtdepoter til at være større end mændenes, især fra puberteten og opefter indtil menopausen. Forskellene mellem kønnene bliver dog ikke så fremtrædende, når fedmeforekomsten måles med BMI, da kvinderne også har en mindre mager legemsmasse samtidigt med den større fedtmasse.

Kvindernes fedmeudvikling er ofte forstærket i relation til graviditeter, der i sig selv medfører vækst i fedtdepoterne, og ofte svinder fedtdepoterne ikke helt efter fødslerne. Anskues væksten i fedtdepoterne som en kaloriereserve til sikring af kroppens fremtidige energiforsyning, der er mere usikker for kvinder end for mænd, bliver kønsforskellene naturlige følger af kvindens og mandens funktioner.

Den almindelige opfattelse af fedmeudvikling er, at det er personernes egen skyld, og at det er deres eget ansvar at tage sig sammen og komme af med fedmen ved at spise mindre og røre sig mere. Når fedmen er udviklet, og det ikke er lykkedes at komme af med den trods mange forsøg, tilskrives det ofte karaktersvaghed, manglende selvkontrol, grådighed, dovenskab, og svag begavelse. Omgivelsernes udtrykte ydmygende holdninger medfører ofte, at personer med fedme udvikler mindreværdsfølelse, skamfuldhed og skyldfølelse, hvad gør det endnu sværere at bekæmpe fedmen, og det vil måske endda forværre fedmen hos nogle.

Det er uafklaret, hvad der driver omgivelsernes rodfæstede, negative holdninger, men i lyset af at det at skaffe mad – og deles om maden – til alle tider har været en fundamental forudsætning for menneskets sociale liv er en mulig forklaring, at det intuitivt opfattes som moralsk forkasteligt at falde for fristelsen til at spise mere og røre sig mindre end andre, og derved bidrage mindre til det sociale liv.

I en nyere international udredning skelnes mellem såkaldt klinisk fedme og præklinisk fedme, hvad beror på om den aktuelle tilstand giver eller ikke giver sygdomsforandringer, som kan tilskrives tilstedeværelsen af de forstørrede fedtdepoter.

Med den kliniske fedme er der tale om en kronisk, progressiv sygdom med en lang række mulige påvirkninger af kroppens øvrige organers funktioner og af kroppen som helhed, som svækkes med dårligt helbred til følge og som derfor udløser behov for lægelig hjælp. Prækliniske fedme indebærer en mulig videreudvikling til kliniske fedme.

Denne skelnen mellem præklinisk og klinisk fedme svarer til diskussionen om sund fedme versus usund fedme, dog udvidet til at dreje sig også om andre helbredsproblemer end de stofskiftemæssige forandringer kaldet metabolisk syndrom, der baner vejen til fx type 2-diabetes.

En hyppig typisk følge af fedme er type 2-diabetes, men også en række andre organer kan påvirkes, og der kan udvikles til sygdomme i bl.a. hjernen, lungerne, lever, nyre og kønsorganer pga. fedme. Derudover kan mulighederne for at klare dagligdagens gøremål svækkes, og en forringelse af det mentale helbred hører med. Desuden forekommer en række kræftsygdomme noget hyppigere ved fedme, fx tyktarmskræft, nyrekræft og bugspytkirtelkræft, uden at det dog er muligt at hævde at de er fremkaldt af fedmen.

Princippet i behandlingen er at anvende det ophobede fedt som energikilde i stofskiftet samt at forhindre at depoterne fyldes op igen. Det sker ved at trække fedtet ud af fedtdepoterne, så størrelsen af fedtdråberne i fedtcellerne eller andre steder, hvor det har hobet sig op mindskes, idet man ikke med disse indgreb kan mindske antallet af fedtceller.

Den eneste måde at opnå en effektiv forbrænding af det ophobede fedt indenfor en rimelig tid er ved at spise mindre end der er brug for. Herved dækkes energibehovet i den magre legemsmasse ved at fedtet trækkes ud af fedtcellerne. Det er dog vigtigt at det mindre der spises, ikke samtidigt medfører fejlernæring, hvor andre vigtige elementer i kosten kommer til at mangle.

Underforsyningen af den magre legemsmasse med energi kan også have uønskede virkninger, der tenderer til at modvirke de gavnlige virkninger af reduktionen af fedtmassen. Almindeligvis skrumper den magre legemsmasse parallelt med fedtmassen, og hvis gevinsterne ved at reducere fedtmassen er beskedne, kan de skadelige virkninger af skrumpningen af den magre legemsmasse dominere. Det er derfor en opgave i alle behandlingsregimer at søge at begrænse denne virkning. At spise mindre kan opnås på mange måder med meget forskellig virknings- og bivirkningsprofil.

Der er mange diætetiske regimer, som på forskellig vis søger mod at gøre det så fremkommeligt som muligt, så færrest muligt opgiver undervejs, hvad dog for mange er meget svært, da man undervejs skal undertrykke den naturlige sult, der kommer af at den magre legemsmasse underforsynes med energi. Når det lykkes at reducere fedtdepoterne, vil de meget ofte være genopbygget i løbet af 1-2 år. Lykkes det at undgå dette tilbagefald, er det tænkeligt, at det skyldes, at tilbøjeligheden til ophobning af fedt i depoterne er svækket undervejs.

Gennem de sidste ca. 100 år har man prøvet at reducere appetitten med mange forskellige medikamenter, som ofte har måttet opgives på grund af bivirkninger, ofte alvorlige hos et mindretal af brugerne. De nyeste medikamenter, der har vundet stor udbredelse, er baseret på forskellige modifikationer af et naturligt forekommende hormon, GLP-1 (glucagon-like peptide-1), der udskilles til blodet fra specielle celler i tarmens slimhinde (L-celler), og som har vist sig at fremme mæthed, formentligt ved virkninger både i hjerne og i mavesækken. Et andet stadigt anvendt medikament blokerer den enzymatiske nedbrydning af det fedt, man spiser, så det ikke kan optages gennem tarmen, men i stedet udskilles med afføringen.

Forskellige kirurgiske indgreb på mave-tarm-systemet er forsøgt gennem de seneste ca. 60 år, flere af dem er dog nu opgivne grundet meget drastiske bivirkninger, bl.a. ved en kortslutning af hovedparten af tyndtarmen. Nu om dage anvendes indgreb på mavesækken, hvor dens volumen formindskes, eventuelt i kombination med ændringer i forbindelsen til tyndtarmen, til patienter med svær fedme med god langvarig effekt hos de fleste.

Forbrændingen af det ophobede fedt kan eventuelt understøttes ved samtidigt at øge kroppens behov for energi ved øge den fysiske aktivitet, men det er svært så længe man i forvejen er i kalorieunderskud. Fysisk aktivitet har i stedet en rolle i beskyttelsen af den magre legemsmasse mod kalorieunderskuddets mulige skadevirkninger samt i fastholdelsen af et opnået vægttab. I princippet kunne øget forbrænding også skabes medikamentelt, men der er dog endnu ikke anvendelige medikamenter til rådighed. Stimulation af fedtcellernes egen forbrænding af fedtet er under overvejelse.