Pendataan Warga Baru
Setiap warga Cluster 3 wajib mengisi data berikut dengan sebenar-benarnya guna keamanan dan kenyamanan bersama.
Setiap anggota keluarga / penghuni diwajibkan mengisi data berikut (bukan hanya perwakilan rumah saja).
Sign in to Google to save your progress. Learn more
No. Rumah *
Nama *
No. HP yang bisa dihubungi *
No. KTP / NIK *
No. Kartu Keluarga *
Status Kepemilikan Rumah *
Required
Jumlah Penghuni Rumah *
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
>10
Geser aja
Pekerjaan *
Required
Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua data yang saya input adalah benar. 
Apabila dikemudian hari, ditemukan bahwa data/informasi yang telah saya sampaikan tidak benar dan atau ada pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan aturan yang berlaku.
 *
Required
Saya bersedia menaati tata tertib yang berlaku di Cluster 3, antara lain:

1. Membayar iuran bulanan Rp. 50.000/bulan
2. Menaati jam malam (Pukul 22.00 WIB)
3. Bertindak sopan dan tidak berbuat asusila
4. Menjaga keamanan dan kenyamanan lingkungan
5. Menjaga kebersihan lingkungan

Jika saya melanggar tata tertib di Cluster 3, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan aturan yang berlaku.
 *
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms