myelomatose

Kræftcellen er en ændret plasmacelle, som normalt laver antistoffer, der er en vigtig del af immunforsvaret, som beskytter mod bakterie- og virusinfektioner. Kræftcellerne vil fortsætte med at lave et antistof kaldet monoklonalt immunglobulin, som er identisk i alle kræftcellerne, men uvirksomt ift. beskyttelse mod infektioner. Dette antistof, som er et protein, kan måles og kaldes M-komponenten. M-komponenten er et mål for hvor mange kræftceller, der er i kroppen. Dette bliver meget brugt i diagnostik og behandling.

Myelomatose forudgås altid af et godartet forstadium kaldet monoklonal gammopati af usikker betydning (MGUS). Dette er karakteriseret ved M-komponent i blodet, men M-komponenten er lille, og der er ikke andre fund, når blodet undersøges. Denne tilstand findes hos én procent af personer over 50 år og hos fem procent af personer over 80 år. Selvom risikoen for at udvikle myelomatose er øget, vil de fleste med MGUS aldrig få myelomatose.

For personer, der er under 70 år, er behandlingen udtagelse, oplagring og senere indgift af stamceller efter en behandling med kemoterapi i høj dosis. Denne behandling kaldes autolog stamcelletransplantation og forkortet ASCT. Den anvendte dosis af kemoterapi er så høj, at knoglemarvens stamceller vil blive ødelagt og evnen til at danne blodceller gå tabt, hvis ikke personens egne stamceller er udtaget og oplagret før kemoterapien bliver givet. Knoglemarvens stamceller er celletyper, der kan udvikle sig til alle typer blodceller. Disse stamceller føres tilbage til personen efter den kraftige kemoterapi. Behandlingsformen består af tre faser:

1. Første fase, som kaldes induktionsbehandlingen, varer i fire måneder, hvor der gives en kombination af tre eller fire medikamenter, hvoraf et af dem er et binyrebarkhormon (glukokortikoid, dexametason). De mest almindelige medikamenter, som gives derudover, er bortezomib, lenalidomid og daratumumab. Med denne behandling reduceres kræftcellerne i kroppen betydeligt.
2. I anden fase høstes der stamceller fra personen. Disse hentes ud ved, at blodet føres gennem en speciel maskine. Stamcellerne fryses så ned midlertidigt. For at få stamcellerne ud i blodet gives der 10-12 dage forinden en moderat dosis af kemoterapi, som hedder cyklofosfamid, og i 5-6 dage før stamcellehøsten gives indsprøjtninger i huden med et stamcelle-stimulerende stof, som hedder G-CSF. Stamceller kunne i princippet som alternativ høstes fra en donor, som ikke er patienten selv, men den procedure som kaldes allogen stamcelletransplantation, har givet dårlige resultater ved myelomatose.

3. I tredje fase gives en høj dosis kemoterapi med lægemidlet melfalan, som slår både kræftceller og normale celler i knoglemarven ud. De nedfrosne stamceller optøs og gives tilbage ved en slags blodtransfusion dagen efter, at kemoterapien er givet. Stamcellerne finder selv vej tilbage til knoglemarven, og 10-12 dage efter at de er givet, kommer der blodceller fra dem tilbage i blodet. Det er almindeligt at være indlagt på hospitalet i omkring to uger i forbindelse med højdosisbehandlingen på grund af risiko for infektioner og blødningskomplikationer.

Efter ASCT-behandlingen er det almindeligt at give nogle såkaldte konsoliderende kure af samme type som før ASCT, og derefter vedligeholdelse med lenalidomid, som er et af medikamenterne, der også kan gives i første fase i behandlingen. Værdien af vedligeholdelsesbehandlingen med lenalidomid er omdiskuteret.

For personer over cirka 70 år er det ikke almindeligt at behandle med ASCT. I stedet gives lignende kure som i forbehandlingen til ASCT.

Ved tilbagefald kan behandlingen gentages eller der skiftes til andre medikamenter afhængigt af situationen.

Tendensen til udvikling af knogleskader ved myelomatose kan bremses ved indgift af lægemidler kaldet bisphosphonater eller ved behandling med et antistof, som hedder denosumab. Ved blodmangel kan indgift af erythropoietin (EPO) komme på tale. Øget infektionstendens kan imødegås ved forebyggende behandling med immunglobuliner udvundet af blodplasma fra raske bloddonorer.

Sygdommen vil altid komme tilbage, men hos nogle patienter først efter mange år. Der vil så blive startet ny behandling i forskellige kombinationer, så længe lægemidlerne virker. Personer over og under 70 år får forskellig startbehandling, men ved tilbagefald bliver behandlingen den samme, dog måske med reduceret dosis eller længere behandlingsintervaller ved høj alder eller skrøbelighed.

Medikamenterne, som er tilgængelige er:

• proteasomhæmmere (bortezomib, carfilzomib, ixazomib)
• immunmodulerende medikamenter (lenalidomid, pomalidomid, thalidomid)
• antistoffer (daratumumab, isatuximab)
• DNA-virkende kemoterapi (melfalan, cyklofosfamid, bendamustin)

Nye behandlingsprincipper, som er på vej til godkendelse eller netop godkendt, omfatter nye former for immunterapi med bispecifikke antistoffer og CAR-T celler.