Por: Mariano Sánchez Talanquer • Felicia Marie Knaul • Julio Frenk • Salomón Chertorivski • Héctor Arreola-Ornelas
El covid-19 ha puesto a los gobiernos del mundo entero frente a un enorme desafío de salud pública, con efectos devastadores sobre los demás ámbitos económicos y sociales. País tras país, la misma amenaza ha llegado: una enfermedad altamente contagiosa, potencialmente letal, hasta ahora sin tratamiento o vacuna y sobre la cual la ciencia sabe todavía poco.
El shock ha sido común, pero la respuesta de los gobiernos muy contrastante —y con ello, la escala del sufrimiento humano pasado, presente y futuro. La pandemia es un barómetro de la eficacia de los gobiernos para cumplir con su función esencial: proteger a sus habitantes. En un sentido literal, la efectividad de la acción gubernamental puede hacer la diferencia, en cuestión de días, entre la salud y la enfermedad, entre la vida y la muerte. En momentos de emergencia como el actual, la gravedad inherente al ejercicio del poder se agudiza.
Este artículo aporta elementos para una deliberación documentada sobre la gestión pública de la pandemia en México. A unos seis meses del primer caso confirmado de covid-19, contamos con información suficiente para hacer un balance comparativo de la respuesta gubernamental a la emergencia sanitaria.
Centramos la comparación en América Latina, que está, desde mayo, convertida en el foco rojo de la pandemia (con Estados Unidos). Los países latinoamericanos estuvieron expuestos al virus en forma más o menos simultánea hacia fines de febrero, después de Asia, Europa y Norte América. Con ello, los gobiernos de la región tuvieron una ventana temporal para aprender y hacer preparativos. Lamentablemente varios la desaprovecharon. Entre ellos, México.
La región está marcada por características económicas, sociales e institucionales que la vuelven especialmente vulnerable, como las altas tasas de informalidad laboral, pobreza urbana y población dependiente del ingreso diario. Los sistemas de salud tienen también rasgos comunes. Son varios los países donde la cobertura y afiliación a instituciones de salud se amplió de forma acelerada en décadas recientes, pero se requieren fuertes inversiones para mejorar la calidad. Los sistemas comparten también una tradicional dualización público-privada, reflejo de las desigualdades sociales.
En vísperas de la pandemia, México clausuró además dos programas nacionales altamente progresivos —el Seguro Popular y Oportunidades/Prospera— cuyos beneficios habían sido demostrados en repetidas evaluaciones. Estos programas pudieron haber amortiguado el impacto de la pandemia en la salud, el desarrollo social y la pobreza, sobre todo en la población más vulnerable.
Una evaluación completa de la respuesta del Estado mexicano tendría que abarcar no sólo las medidas sanitarias, sino las acciones para lidiar con los muchos daños colaterales de la pandemia. Por ahora, nos centramos en la forma en la que los gobernantes han actuado frente al desafío medular del presente: contener la propagación de la enfermedad.
Ilustración: Patricio Betteo
I. Lentitud y descoordinación de origen
Recordemos que el primer caso confirmado de covid-19 en el país ocurrió el 27 de febrero, 28 días después de que la Organización Mundial de la Salud (OMS) declarara una emergencia de salud pública. El 11 de marzo, trece días después del primer caso, la OMS confirmó la existencia de una pandemia, ante signos ya alarmantes de propagación global del virus. La propia OMS ha sido criticada por la dilación. El gobierno federal esperó aún más, pese a la posibilidad real de que hubiera en el país casos de contagio no reportados. Bajo el amparo de su pasividad inicial, el 14 y 15 de marzo, declarada globalmente la pandemia, se celebró un concierto multitudinario en la Ciudad de México.
Más aun, el órgano constitucionalmente facultado para realizar la coordinación nacional en una emergencia sanitaria —el Consejo de Salubridad General, órgano que depende directamente del presidente de la República— fue convocado a sesionar hasta el 19 de marzo, tres semanas después de comprobarse que el virus estaba en el país. La publicación del Acuerdo de declaración de la epidemia como emergencia sanitaria, mediante el cual se suspendieron actividades no esenciales, ocurrió hasta el 30 de marzo.
Así, en una ventana crítica, el momento de la toma del liderazgo inicial, el gobierno dio la impresión de ir varios pasos atrás de la realidad. De origen, la credibilidad indispensable para organizar un esfuerzo coordinado se vio mermada.
Un primer elemento de prueba lo encontramos en los patrones de movilidad poblacional, una medida del éxito de los gobiernos en la implementación de medidas de distanciamiento físico, para disminuir así la probabilidad de propagación comunitaria. Los datos de Google arrojan que desde el inicio de la pandemia, la disminución en la movilidad poblacional en México no ha alcanzado el promedio latinoamericano. Además, México tardó más que el grueso de los países en llegar a reducciones de al menos 40% de la movilidad; y aun en su momento más bajo, en abril, la disminución no llegó al 50 %.
La gran mayoría de los países ha conseguido disminuciones mayores. Las principales excepciones son Haití, Nicaragua y Brasil. El primero es, por mucho, el país más pobre de la región. Los dos últimos no son ejemplos a seguir. Los respectivos presidentes se negaron a adoptar medidas sanitarias nacionales para contener la propagación del virus. Lo cierto es que tomando como referencia el estándar latinoamericano y a juzgar por los datos de movilidad, en los primeros cinco meses de la emergencia México perdió oportunidades para contener mejor la transmisión comunitaria.
Nota: Estimaciones con base en datos de movilidad de Google. Media móvil de 7 días. La línea punteada muestra el promedio regional. El recuadro a la derecha indica la reducción promedio diaria del 1 de marzo al 16 de agosto.
II. Negación de la evidencia, mensajes equívocos
El mal desempeño de México en la movilidad poblacional puede deberse a varios factores, incluyendo la ausencia de un programa económico que permitiera a amplias capas de la población respetar las directrices de confinamiento sin pérdidas catastróficas de ingreso.
También influyó la inconsistencia del mensaje gubernamental y su negación de la evidencia. Las recomendaciones de quedarse en casa coexistieron con declaraciones y acciones repetidas—varias de ellas provenientes del propio presidente de la República—que minimizaron la gravedad de la pandemia y la dieron por controlada de manera anticipada.
Las dos muestras más prominentes de la costosa desatención a la evidencia son la negación sostenida a establecer la recomendación general de uso de cubrebocas y la falta de una política de ampliación del número de pruebas. En ambos casos, el gobierno nuevamente se ha mantenido muchos pasos atrás de la evidencia científica disponible, con graves implicaciones.
Pese a la acumulación de conocimiento sobre la transmisión aérea del virus y la efectividad del uso de cubrebocas o mascarillas para prevenir contagios, el gobierno se rehusó a adoptar su uso como una medida nacional. Solamente hasta fines de julio, ante la gran presión social e internacional, comenzó a sugerirse como “recomendación complementaria”. Al menos hasta el 21 de julio, por ejemplo, la página oficial de información sobre el coronavirus seguía indicando que “los cubrebocas no son fuente de protección”.
Es en el uso de pruebas, dentro de una estrategia de monitoreo enfocado y rastreo de contactos, donde más obvio ha sido el fracaso en integrar a la política sanitaria las mejores prácticas sustentadas en evidencia. Realizar pruebas entre personas potencialmente contagiadas pero asintomáticas, o con síntomas inciertos o leves, ha quedado documentada como una estrategia eficaz para mitigar la propagación. También permite contar con más información cierta para el monitoreo de la pandemia a escala no sólo nacional sino local, así como brindar atención médica oportuna.
Aquí, por decisión y obstinación gubernamental, se ha mantenido un modelo de aplicación de pruebas casi en exclusiva a personas sintomáticas. Esa política restrictiva encuentra correlato también en los criterios de admisión a la atención hospitalaria.
A fines de agosto, México es el país de América Latina con menos pruebas realizadas por habitante durante toda la pandemia, de entre 14 países con información disponible. Chile, con un ingreso per cápita similar, y a la cabeza en la región en este indicador, ha realizado casi 13 veces más pruebas relativo al tamaño de la población.
Los desaires hacia la comunidad científica y la clausura de la deliberación sobre la política sanitaria son ingredientes de una actuación con altísimos costos humanos y sociales. Sobre este panorama, con una baja capacidad de detección de infecciones, sin el despliegue de equipos coordinados de rastreadores y sin una disminución significativa de los casos, comenzó en el país la relajación de medidas de confinamiento.
III. La abdicación de responsabilidad federal
Ante una epidemia, ningún actor está facultado, legalmente o en la práctica, para movilizar recursos, organizar esfuerzos e implementar decisiones en todo el territorio y en la escala necesaria, salvo el gobierno federal. Esa responsabilidad básica —la coordinación institucional y social— fue sin embargo descuidada.
A principios de marzo, ante las dudas y la incertidumbre sobre los criterios de la actuación gubernamental, la propia sociedad comenzó a autorregularse. Varias universidades del país cancelaron las actividades presenciales por iniciativa propia. Ocho gobiernos estatales suspendieron las clases dentro de sus jurisdicciones antes de que, frente a la presión social, la Secretaría de Educación Pública anunciara la suspensión general a partir del 20 de marzo.
Así se estableció la pauta para los meses siguientes. Vinieron las controversias entre los estados y el centro por la toma de decisiones unilaterales, la falta de pruebas e interlocución y las diferencias en el conteo de casos. Las fallas en la organización de una respuesta coordinada se reflejaron también en la débil articulación entre instituciones del sector salud, además de la escasez de equipo de protección adecuado. El propio personal médico se encontró, en varios hospitales y sectores, teniendo que suplir la subprovisión pública.
Expresión patente del déficit de coordinación de una respuesta de Estado es la desconcertante ausencia del Consejo de Salubridad, la instancia por excelencia para articular una respuesta común y propiamente nacional en salud, de forma colegiada. En plena emergencia sanitaria, el Consejo ha pasado a segundo plano. Tampoco se establecieron órganos técnicos externos de asesoría, revisión y supervisión de la política sanitaria, una buena práctica ante una pandemia.
El vacío en la rectoría nacional disparó tendencias centrífugas. Los gobiernos de las entidades federativas se volvieron, por transferencia de la responsabilidad desde el centro, actores protagónicos no solo en la implementación, sino en la definición misma de medidas sanitarias. En algunas regiones, como el noreste del país (Nuevo León, Coahuila y Tamaulipas), los gobiernos estatales establecieron instancias de coordinación ad hoc, en un intento por llenar el vacío federal.
El Observatorio para la Contención del covid-19 en América Latina ha sistematizado datos sobre el número de medidas públicas adoptadas por los gobiernos estatales desde el inicio de la pandemia, su rigor y su tiempo de implementación, entre un listado de diez medidas recomendables para la contención del contagio.1 El índice se obtiene como un promedio de las diez medidas y se ajusta por el momento de adopción de cada una, de modo que retrasos mayores signifiquen un índice más bajo. El ejercicio arroja varias conclusiones importantes.
Primero, de los países para los que se cuenta con información subnacional comparable (México, Brasil, Bolivia, Chile, Argentina y Colombia), México es, nuevamente con Brasil, el país con la mayor heterogeneidad en la implementación de medidas sanitarias. Tal disparidad es subóptima, pues el virus, desde luego, no conoce de fronteras estatales. A falta de coordinación, los esfuerzos de contención de un estado podían verse mermados por la falta de medidas similares en otros.
Segundo, algunos estados de la república tendieron a ajustarse a la pauta federal e implementaron medidas en forma relativamente tardía. Otros, en cambio, actuaron con mayor rigor y anticipación. Nuevo León, el Estado de México, Tamaulipas, la Ciudad de México, Morelos, Jalisco y Quintana Roo, por ejemplo, adoptaron la directiva de uso universal de cubrebocas desde la primera mitad de abril. Otros, como Chiapas y Nayarit, no emitieron esta medida sino hasta varias semanas después y como recomendación no obligatoria.
Otro patrón notable es que, si tomamos el índice diario de implementación de medidas para contener la propagación en cada estado, y sumamos todos los días desde el inicio de la pandemia hasta el 16 de agosto, ninguno de los 11 primeros lugares corresponde a un estado gobernado por el partido en control del ejecutivo federal. Los gobiernos de Morena tendieron a ajustarse a la política federal, teniendo así desempeños apenas regulares en la adopción de políticas internacionalmente recomendadas.
Solamente en fechas más recientes algunos de esos gobiernos, como el de la Ciudad de México, han comenzado a diferenciar su política sanitaria de los dictados nacionales. Varios gobiernos de oposición, aunque no la totalidad, actuaron en cambio de manera más temprana y decisiva.
Así, la respuesta fue fragmentada y poco consensuada, sin una autoridad nacional que concertara y coordinara una respuesta nacional coherente. Este patrón se repite en otros dos países federales del continente donde los respectivos presidentes han enviado mensajes equívocos sobre la enfermedad y sus gobiernos fallado en asumir su responsabilidad de coordinación: Estados Unidos y Brasil. Con México, se trata de los países con las tasas más altas de fallecimientos relativo a la población.
Las crisis internacionales requieren respuestas nacionales organizadas y contundentes. Dejar a la sociedad y los gobiernos subnacionales autorregularse, cuando se enfrenta un desafío común de esta magnitud, es humanamente costoso y políticamente poco responsable. Para ello se requieren capacidad y voluntad de interlocución y adaptación, comunicación eficaz y acciones decisivas fundadas en la evidencia y la deliberación colegiada. El fracaso en establecer la rectoría nacional en la emergencia, con sentido de Estado, está en la base del daño causado por la pandemia en México.
IV. Conclusiones y soluciones
A pesar de que el país enfrentaba la pandemia en condiciones similares a las de otros países de América Latina, los resultados—si nos atenemos a los hechos—han sido funestos. Los recortes y la reorganización desordenada del sistema público de salud han además minado capacidades en un momento determinante.
Por sus contradicciones, renuncia a la interlocución y vacilaciones iniciales, el gobierno desgastó un activo esencial para poder dirigir un esfuerzo colectivo: la credibilidad. Este desgaste se profundizó además por la incapacidad de adaptar la estrategia de control y vigilancia epidemiológica a la evidencia científica y la experiencia adquirida a escala internacional sobre la propagación del virus.
La falta de un plan nacional coherente, conjunto, construido y adaptado con base en la interlocución ha hecho ya un daño irreversible. No obstante, la experiencia debe generar un aprendizaje inmediato. La pandemia no ha terminado. Hay que corregir el rumbo.
Los cómos son claros: fortalecer el papel del Consejo de Salubridad General para promover una política nacional y basada en decisiones colegiadas, introducir de manera decisiva y como mandato nacional el uso de cubrebocas, rastrear contactos de personas contagiadas, ampliar el número de pruebas para mejorar la identificación de casos, realizar confinamientos con apoyos económicos cuando sea necesario, ejercer la autocrítica y dejar atrás los mensajes equívocos, el triunfalismo anticipado, la evasión de la responsabilidad. Las proyecciones más creíbles indican que adoptar estas medidas de manera enérgica e inmediata evitará que se agreguen decenas de miles de muertes evitables al terrible saldo acumulado hasta ahora.
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