MAMAblog

No dia 14 deste mês, a CNN divulgou em seu site a seguinte notícia: “Novo estudo diz que mulheres que usam terapia hormonal após a menopausa [TH, TRH] podem estar em situação de risco mais alto para câncer de ovário, e o risco permanece elevado por até dois anos após pararem de tomar estrógeno (1*).”

Segundo o estudo – publicado em 8/07/2009 na prestigiada revista médica Journal of the American Medical Association (JAMA) –, numa terapia hormonal de menos de quatro anos, o risco é de 30% a 40%. Para alguns especialistas, trata-se de risco pequeno mas que não deve ser desconsiderado uma vez que o câncer de ovário comumente apresenta sintomas vagos e é mais difícil de ser diagnosticado de forma precoce que o de mama.

A autora da matéria, jornalista Denise Mann, lembra que a terapia hormonal menopáusica tem sido relacionada há algum tempo com danos à saúde e que parte de um estudo de longo prazo do governo americano, conhecido como WHI (sigla em inglês para “Iniciativa de Saúde das Mulheres”), foi interrompido em 2002 porque se constatou que as participantes que estavam tomando hormônios desde muito tempo corriam um risco aumentado para câncer de mama, derrame, doença cardíaca e trombose nos pulmões e nas pernas.

Desde então, informa Denise, “o uso de hormônios – que já foi oferecido a milhões de mulheres mais velhas para tratar sintomas da menopausa e potencialmente protegê-las contra doença cardíaca – caiu drasticamente. Os índices de câncer de mama também caíram, mais provavelmente por causa da diminuição do uso de hormônio a longo termo, dizem os especialistas.”

A menopausa, cumpre ressaltar, não é doença. O que acontece é que o corpo da mulher passa por flutuações hormonais até se adaptar a um status hormonal diferente daquele que tinha durante sua fase reprodutiva e isso pode gerar inconvenientes transitórios, como calorões, suores noturnos e secura vaginal. Há meios saudáveis de se enfrentar isso. Só em casos excepcionais se deve recorrer à terapia hormonal, e mesmo assim, na dose mais baixa e pelo tempo mais curto possível. Essa é a advertência que fazem especialistas e autores de estudos recentes como o americano WHI e o britânico MWS.

Como alternativa à terapia convencional, algumas mulheres estão se voltando agora para os chamados “hormônios bioidênticos”, feitos a partir de inhames selvagens e soja, por exemplo. O problema, para muitos especialistas, entre os quais a naturopata suíça Rina Nissim, é que esses hormônios vegetais, ao serem semi-sintetizados em laboratório, podem não ser tão seguros para a saúde quanto se os ingerirmos através da alimentação. Não há estudos suficientes quanto a isso.

Também é preciso levar em conta que nem toda planta é segura somente por ser um vegetal. A Cimicifuga racemosa ou Cohosh negro, por ex., é uma planta medicinal nativa da América do Norte muito utilizada em produtos fitoterápicos como alternativa à terapia hormonal menopáusica. No entanto, segundo a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), existe, desde 2006, um alerta da agência reguladora européia (Emea) sobre uma potencial conexão entre produtos fitoterápicos contendo Cimicifuga racemosa e intoxicação no figado, em alguns casos de natureza grave (2*). 

(1*) CNN.Health.com: Study: Hormone Therapy increases risk of ovarian cancer

(2*) Anvisa: Alertas Federais de Farmacovigilancia – 26 de julho de 2006

Posts relacionados:

OMS/Anvisa: boletins sobre a segurança de produtos hormonais destinados à contracepção, à menopausa e outros fins

NOVIDADES NA REPOSIÇÃO HORMONAL – 1ª Parte

NOVIDADES NA REPOSIÇÃO HORMONAL – 2ª parte

NOVIDADES NA REPOSIÇÃO HORMONAL – Última Parte

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BOLETINS DA OMS, DIVULGADOS PELA ANVISA, ACERCA DA TRH

Boletim nº. 1, 2003:

“ESTROGÊNIO/ACETATO DE MEDROXIPROGESTERONA [TRH] – Advertência contra o uso para prevenção de doença cardiovascular:

[…] Os profissionais de saúde são recomendados a prescrever estrogênio e estrogênio combinado com progestina [medroxiprogesterona ou outra progestina] na dose mais baixa e pela menor duração, consistente com as metas do tratamento. A FDA também solicitou aos outros fabricantes de produtos de estrogênio e de combinação de estrogênio mais progestina a fazer alterações similares nas bulas de seus produtos.”

Boletim n. 2, 2003:

“ESTROGÊNIO/PROGESTOGÊNIO – A FDA propõe que a rotulagem da classe de TH [terapia hormonal] inclua dados do [estudo] WHI. […]”

Boletim n. 3, 2003:

“Risco de demência.

Como parte do estudo da iniciativa Saúde da Mulher (WHI), o Women’s Health Initiative Memory Study – WHIMS (Estudo da Memória da Iniciativa Saúde da Mulher) procurou avaliar o efeito da terapia de reposição hormonal (TRH) de estrogênio mais progestogênio quanto ao risco de demência e enfraquecimento cognitivo leve em mulheres. A TRH parece aumentar o risco de demência e enfraquecimento cognitivo leve, dobrando o risco de demência em mulheres acima de 65 anos de idade. O efeito sobre a demência tornou-se aparente após um ano de tratamento e continuou por toda a duração do estudo, de 5 anos. Tais descobertas foram publicadas no JAMA (Journal of the American Medical Association – Periódico da Associação Médica Americana), de 28 de maio de 2003 (1). Análises anteriores mostraram um maior risco de derrame e câncer de mama com o uso de TRH em longo prazo (2). Vários países reagiram com regulamentos novos ou reforçados sobre o uso de TRH. […]”

Boletim n.4, 2003:

“Estudo de Um Milhão de Mulheres” [MWS]confirma associação ao câncer de mama.

Reino Unido. O Estudo de Um Milhão de Mulheres buscou avaliar o efeito de diferentes tipos de TRH e tibolona (um medicamento sintético de TRH: Livial), sobre os riscos de câncer de mama em quase um milhão de mulheres na pós-menopausa no Reino Unido por um período de cinco anos. Segundo o Comitê de Segurança de Medicamentos (CSM), uma análise dos resultados do estudo mostra que:

• o pequeno aumento descrito anteriormente do risco de câncer de mama em associação a produtos com apenas estrogênio permanece confirmado;

• o maior risco de câncer de mama em associação como uso de TRH combinada (estrogênio e progesterona) é substancialmente mais alto que com a terapia de apenas estrogênio;

• a tibolona (Livial) também aumenta significativamente o risco de câncer de mama, porém menos do que a TRH combinada;

• um aumento do risco de câncer de mama torna-se aparente dentro de 1 a 2 anos do início do tratamento;

• o risco de câncer de mama começa a cair quando a TRH é descontinuada e, em até 5 anos, alcança o mesmo nível que em mulheres que nunca foram tratadas com TRH. […]”

Boletim n. 2, 2004:

“ESTROGÊNIO – Interrompido o estudo feito pela WHI do teste com estrogênio sozinho.

EUA. O Instituto Nacional de Saúde nos Estados Unidos interrompeu a parte de estrogênio sozinho do estudo da Iniciativa de Saúde da Mulher (WHI) desde que os dados indicaram que o estrogênio sozinho não afetou (não aumentou nem diminuiu) a doença cardíaca, a questão principal sendo avaliada no estudo. Por outro lado, o estrogênio sozinho pareceu aumentar o risco de derrame e diminuiu o risco de fratura da bacia. A FDA norte-americana avaliará os dados para determinar se essas informações dão suporte às mudanças adicionais à rotulagem para a terapia hormonal pós-menopausa. O teste de estrogênio mais progestina do estudo da WHI foi descontinuado em julho de 2002 após 5,6 anos de acompanhamento devido ao maior risco de câncer de mama.

O subestudo de memória da WHI (WHIMS) também foi interrompido em maio de 2003 após os dados mostrarem um maior risco de provável demência em mulheres a partir de 65 anos de idade. A FDA continua alertando que as mulheres na pós-menopausa, que usam, ou estão considerando o uso de terapia hormonal com estrogênio ou com estrogênio mais progestina, devem discutir regularmente os benefícios e os riscos de sua terapia hormonal com seus médicos.”

Boletim n. 1, 2006:

“INJEÇÃO DE ESTRADIOL/TESTOSTERONA

Suspensa por motivo de segurança

Canadá. A companhia Sandoz Canada anunciou que o medicamento estradiol/testosterona – injeção (Climacteron) foi suspenso por interesse de segurança. A companhia recomenda que, de acordo com literatura publicada, mulheres com útero intacto que utilizam testosterona deveriam utilizar progesterona concomitantemente para prevenir hiperplasia do endométrio ou carcinoma, e que o esquema posológico apropriado de progesterona para aquelas mulheres que utilizam estradiol/testosterona é desconhecido.

A companhia também alerta que, de acordo com literatura publicada, estradiol/testosterona (Climacteron) pode estar relacionado a hirsutismo, agressividade e aumento da virilidade. […]”

NB: a introdução de testosterona na TRH tem quase sempre por finalidade melhorar a libido feminina. Há fortes indícios de que o uso desse tipo de hormônio na TRH também pode acarretar riscos à saúde da mulher. 

OUTRAS NOTÍCIAS SOBRE TRH:

12/07/2005 (Fonte: NIH News): Os sintomas da menopausa podem voltar quando a mulher pára a terapia hormonal menopáusica, mesmo depois de usar esses hormônios por mais de cinco anos (Ockene J K et al., JAMA, 13/07/2005).

4/09/2006: Pesquisadores confirmam, em considerações preliminares, que mulheres menopausadas que tomam progestina como hormônio de reposição apresentaram uma perda maior da audição do que mulheres que só tomavam estrógeno ou nenhum hormônio. (Frisina, Robert D. e outros, da Universidade de Rochester Medical School, NY, em Proceedings of the National Academy of Sciences Sept. 4-8, 2006.)

11/04/2006 (Fonte: NIH News): O estudo WHI revela que não houve aumento no risco de câncer de mama para as participantes que fazem TRH só com estrógeno mas elas tiveram 50% mais mamografias anormais. Esses resultados não alteram contudo as recomendações dos autores do estudo, segundo as quais a terapia hormonal só deve só deve ser usada para tratar sintomas da menopausa na menor dose eficaz e pelo menor tempo possível.

3/04/2007 (Fonte: NIH News): O estudo WHI descobre que mulheres que começam uma TRH dentro dos dez primeiros anos de menopausa podem ter menos risco de doença coronariana causada pelos hormônios de reposição do que mulheres que iniciam a TRH mais tarde.

20/06/2007 (Fonte: NIH News): O estudo WHI descobre uma associação entre Terapia de Reposição Hormonal só com estrógeno e menos placa nas artérias.

Abril de 2007: o Instituto Nacional de Câncer dos Estados Unidos passa a exibir em seu site de notícias uma manchete que se pode traduzir assim: Redução das taxas de câncer de mama relacionada com a redução do uso de terapias de reposição hormonal. O artigo informa terem sido confirmados os dados de 2006, segundo os quais, a taxa de novos casos de câncer de mama em mulheres americanas caiu bruscamente em 2003, estabilizando-se em seguida, e afirma que isso poderia estar relacionado com a rápida diminuição do uso das TRH em 2002, quando a brusca interrupção do estudo WHI por motivo de segurança levou mulheres e médicos americanos a serem mais prudentes em relação à TRH. Até então, o uso da mamografia conseguira derrubar em mais de 30% a taxa de mortalidade por câncer de mama, mas fazia 20 anos que a taxa de novos casos aumentava nos Estados Unidos.

5/03/2008 (Fonte: NIH News): O seguimento do estudo WHI confirma que os riscos a longo termo da Terapia de Reposição Hormonal combinada (estrógeno + progestina) superam os benefícios para mulheres menopausadas. Além dos riscos aumentados de câncer de mama, os riscos de acidentes cardiovasculares e derrames são “significativamente altos”.

19/04/2008: um relatório do estudo britânico MWS informa na revista médica Lancet que foi encontrada uma ligação entre o uso de hormônios de TRH e o câncer de ovário.

11/11/2008: Beatrice Séradour, presidente da Sociedade Francesa de Mastologia e Patologia Mamária (Société française de sénologie e de pathologie mammaire – SFSPM) relatou em 11/11/2008, num congresso realizado em La Baule, na França, que, de acordo com dados disponibilizados pelo sistema de saúde pública francês, correspondentes a 84% da população, a incidência do câncer de mama nas mulheres entre 50 e 69 anos entre 2003 e 2006 tivera uma queda de 6,6%.

Tal como seus colegas nos Estados Unidos, a Dra. Séradour encara o fato com prudência mas vê “muitos elementos convergentes” em favor de uma relação entre a redução das TRH e a redução da incidência do câncer de mama em mulheres francesas naquela faixa etária.

Hélène Sancho-Garnier, do Centro Regional de Luta contra o Câncer, de Montpellier, lembrou que essa mesma concomitância estava sendo observada não só na França mas também nos Estados Unidos, na Austrália e nos países europeus que utilizaram largamente a TRH, como no caso da Alemanha.

O período observado entre redução das TRH e redução da incidência de câncer de mama em mulheres com mais de 50 anos pode parecer curto. Mas, como observa a mastologista americana Susan Love, isso pode se explicar pelo efeito de “promotor” do câncer de mama (e ovário) exercido pelos hormônios da TRH.

O que isso quer dizer? Quer dizer que existem lesões mamárias que podem ser antigas e pré-malignas mas nunca evoluir para um câncer, a não ser que suas células sejam estimuladas a fazer isso pelo efeito promotor de algum agente ou substância proliferativa. Por exemplo: hormônios da TRH.

Esse processo de promoção, e de aceleração em seguida, pode ser rápido.

9/02/2009 (Breastcancer.org) Dois estudos – um sobre dados do WHI e outro da Sociedade Americana de Câncer – concluíram que as mulheres que fazem TRH combinada não devem ultrapassar o período de 2 anos, pois é a partir daí, e não de 4 ou 5 anos, como se pensava, que os riscos de câncer de mama sobem.

CONCLUSÃO

Diante de tantas e tão robustas evidências científicas, é surpreendente que muitos médicos, fazendo coro com boa parte da indústria farmacêutica, desprezem o princípio da precaução e continuem defendendo o uso sistemático da TRH.

Eles alegam, em defesa de sua atitude,  que não se devem generalizar as conclusões desses estudos pelos seguintes motivos:

·          não foram analisados os efeitos clínicos de todos os estrógenos nem de todas as progestinas, nem de todas as vias de uso da TRH que a indústria farmacêutica oferece ou pode oferecer à consumidora – coisa que seria inviável  na prática;

·         não foram estudadas mulheres que iniciaram a TRH na perimenopausa;

·         na ausência desses dados,  devem continuar valendo os estudos em favor da TRH e a experiência clínica de cada médico;

·         as doses de hormônios empregadas hoje na TRH são mais baixas que antigamente e podem ser administradas por vias menos perigosas para o fígado que a via oral (a transdérmica ou nasal, por exemplo.)

Esses argumentos são, porém, claramente desprezados por um número crescente de médicos e mulheres nos Estados Unidos, Canadá, Europa e Austrália, onde a tendência, desde 2002, é aceitar o uso da TRH como exceção e não como regra para combater ou prevenir inconvenientes de menopausa.

Para Elizabeth Nabel, uma das coordenadoras do estudo WHI, quando a menopausa se faz acompanhar de inconvenientes severos e estes não respondem a outros tratamentos – fato a ser visto como exceção e não como regra –, os hormônios da TRH “devem ser usados na menor dose eficaz pelo menor tempo possível”.

Como vimos, também é essa a posição da OMS, através de sua agência de pesquisa, IARC.

A Sociedade Americana de Câncer observa que “atualmente, há poucas razões fortes para se usar TRH na menopausa fora da remoção por um curto período de sintomas menopáusicos”.

Quando concedeu licença de comercialização de um novo produto de TRH em 2008 – o adesivo EstroGel –, a FDA deixou bem claro que já não vale, nos EUA, a argumentação de que se trata de um estrógeno novo, ou de uma progestina nova, ou ainda, de uma nova via de uso para a TRH. Aquela agência reguladora repete em seu site a advertência que fez ao fabricante e que vem fazendo a todos eles desde 2002, referindo-se ao estudo WHI:

“Na ausência de dados comparáveis, esses riscos devem ser considerados como similares para outras doses de CE e MPA e outras formas de combinações e dosagens de estrógenos e progestinas”. No informativo para as pacientes (em link à esquerda da tela), a agência reguladora americana só cita como indicações para o uso daquele produto de TRH “fogachos (ondas de calor) e ressecamento vaginal, quando de grau moderado a severo” e orienta a paciente a conversar regularmente com seu médico para saber “se ainda precisa continuar usando EstroGel.”  (Para acessar o texto todo, clique aqui).

Tudo bem. Sabemos hoje que a TRH tem poucas indicações médicas e que, portanto, essas indicações não constituem a regra para a mulher menopáusica, mas sim, a exceção.

Como diz acertadamente a Dra. Fátima Oliveira, da UFMG, a rigor, nada disso é novidade. Todas essas coisas já estavam demonstradas em estudos anteriores ao WHI. Não eram estudos conclusivos – pode-se argumentar – mas, nessa circuntância, deveria ter prevalecido uma grande prudência no manejo da TRH, em respeito ao principío hipocrático da precaução: primum non nocere.

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EM QUE CONSISTE A TRH MENOPÁUSICA

A indústria farmacêutica produz alguns tipos de estrógeno e vários tipos de progestina (progesterona sintética) destinados a funcionar como princípio ativo de diversos medicamentos, produtos contraceptivos e produtos de TRH.

No tocante à TRH, qualquer que seja a via de administração empregada (oral, transdérmica etc), ou ela é feita exclusivamente com estrógeno (TRH estrogênica), ou combina estrógeno com progestina, isto é, com progesterona sintética (TRH combinada).

A TRH combinada é usada com a intenção de reduzir, através da adição de progestina, o risco de câncer de endométrio (camada de revestimento do útero), risco esse que é acarretado pelo estrógeno de reposição.

A indústria farmacêutica e os médicos adotaram essa solução de consenso depois que seguidas notificações e denúncias, em revistas especializadas, deram conta de que um número significativo de mulheres que usavam TRH só com estrógeno nos anos 40, 50 e 60 apresentaram tumores cancerosos no seio, mas, principalmente no útero. O princípio no qual se basearam para adotá-la foi que a progesterona reduz in vivo os efeitos proliferativos do estrógeno, reconhecidamente promotores e aceleradores de câncer.

O problema é que a solução funcionou para o endométrio, mas não, para as mamas. Pelo contrário: para grande surpresa dos pesquisadores, descobriu-se que a combinação dos dois hormônios aumenta o risco de câncer nesses órgãos. Alguns cientistas especulam que isso se deva, talvez, a um bloqueio dos receptores de progesterona das células mamárias pela progestina, o que privaria tais células dos efeitos frenadores benéficos da verdadeira progesterona.

Há regimes de TRH que incluem o hormônio masculino testosterona, ou seu precursor, com o objetivo de favorecer a libido feminina. Mas, de acordo com dois estudos epidemiológicos referidos pela conhecida mastologista americana Susan Love, isso pode ser muito perigoso. De qualquer forma, a testosterona é um hormônio masculino que, como sabemos, também é produzido em pequenas quantidades pelo corpo feminino, mesmo na pós-menopausa. Ele assegura a libido na espécie humana até o fim da vida, embora saibamos que crenças culturais condicionam profundamente nossos comportamentos sexuais na idade avançada.

Há terapias menopáusicas que são feitas com tibolona, uma substância que apresenta efeitos progestativos, estrogênicos e androgênicos seletivos. Outras são feitas com raloxifene, uma substância que tem efeitos estrogênicos seletivos que lentificam a perda óssea, prevenindo a osteoporose, e efeitos antiestrogênicos (benéficos) nas células mamárias. Segundo o estudo britânico MWS, “a tibolona (Livial) também aumenta significativamente o risco de câncer de mama, porém menos do que a TRH combinada” (Cf. Boletim n.4, 2003 OMS/Anvisa). Os riscos do raloxifene são de trombose. Pode-se dizer que um e outro são tipos de terapia hormonal (TH), mas não, a rigor, “de reposição” hormonal.

Eis os nomes mais comuns de estrógenos e progestinas que constam de fórmulas ou da combinação de diferentes produtos hormonais:

(a)   entre os estrógenos (sinônimo: estrogênios):

cipionato de estradiol, enantato de estradiol, etinilestradiol, mestranol, valerato de estradiol.

(a)   entre as progestinas (sinônimos: progestativos, progestágenos, progestogênios, gestágenos, gestógenos, gestagênios etc):

acetato de medroxiprogesterona, acetofenido de algestona ou acetofenido de diidroxiprogesterona, clormadinona, desogestrel, drospirenona, enantato de noretisterona (também denominado enantato de noretindrona), etonogestrel (metabólito ativo do desogestrel), gestodeno, levonorgestrel, linestrenol, noretindrona (também denominado noretisterona), norgestrel.

O uso da TRH evita ou alivia inconvenientes vasomotores (calorões, suores noturnos) e ressecamentos urogenitais relacionados com o período de adaptação menopáusica às mudanças do nosso status hormonal. Fora disso, tudo não passa de efeito placebo e há riscos importantes a serem sopesados, vêm afirmando há muito tempo seus críticos.

A despeito, porém, dos resultados impactantes do estudo Schairer (2000) e do estudo HERS (1998), esse último ironicamente patrocinado pela indústria farmacêutica, só em 2002 foi abalado o dogma da TRH sistemática, instituído havia mais de seis décadas como necessidade de consumo permanente para milhões de mulheres em todo o mundo.

E qual é o nome do autor da façanha?

– WHI.

O QUE É WHI?

É a sigla de Women’s Health Initiative (Iniciativa de Saúde das Mulheres). Trata-se de um estudo cuja qualidade e amplitude o colocam no alto da pirâmide da chamada “medicina baseada em evidências”. Numa palavra, é o que de mais conclusivo se conhece hoje a respeito dos reais benefícios e riscos da TRH menopáusica.

Seus ensaios clínicos randomizados, subestudos e estudos observacionais e de prevenção comunitária incluem 161.000 mulheres menopausadas e 40 centros de observação nos Estados Unidos. Seus principais resultados vem sendo confirmados por outros estudos de porte, entre os quais o britânico One Million Women Study-MWS (Estudo de 1 Milhão de Mulheres).

O WHI deslanchou na década de 90 depois que o Congresso americano, pressionado por grupos de defesa dos direitos da mulher, o encomendou ao poder Executivo. Com previsão de encerramento em 2010, ele vem sendo conduzido por diversas unidades dos Institutos Nacionais de Saúde, entre as quais o Instituto Nacional do Coração, Pulmão e Sangue (NHLBI) e o Instituto Nacional de Câncer (NCI).

Foi interrompido duas vezes por motivo de segurança.

A primeira interrupção se deu em 2002 e foi a que causou o mais forte abalo nas convicções dos defensores da TRH sistemática. Nos Estados Unidos, Canadá, Europa e Austrália, muitas mulheres e médicos a abandonaram e foram à mídia dizer que se sentiam traídos pela medicina.

O que tinha acontecido era o seguinte. As mulheres do grupo que fazia TRH combinada (estrógeno + progestina) foram informadas pelas autoridades de que não poderiam continuar na pesquisa porque, segundo os dirigentes do estudo WHI, ao cabo de cinco anos, os riscos de câncer de mama e acidentes cardiovasculares naquele grupo, quando comparado com o grupo que tomava placebo, haviam ultrapassado “os limites do tolerável”.

A segunda interrupção foi em 2004. Dessa vez, o motivo apresentado pelas autoridades foi que as mulheres que faziam TRH só com estrógeno (por já serem histerectomizadas) estavam correndo riscos “inaceitáveis” de derrame e trombose.

O estrógeno também aumentara o risco de trombose nas pernas das participantes e não se revelara eficiente na prevenção do câncer colorretal como se acreditava até então. Um relatório em separado revela igualmente que o uso de estrógeno por mulheres menopausadas, ao contrário do que se pensava, aumenta os problemas de memória.

BENEFÍCIOS E RISCOS DA TRH

1) O QUE DIZEM O ESTUDO WHI, A OMS E A ANVISA

BENEFÍCIOS:

(a)   tratamento de sintomas vasomotores (ondas de calor e suores noturnos), de moderados a graves, associados à menopausa;

(b)   tratamento de sintomas de atrofia vulvar e vaginal (ressecamento e irritação), de moderados a graves, associados à menopausa – mas quando esses produtos são prescritos somente para o tratamento de sintomas de atrofia vulvar e vaginal, a OMS e a Anvisa recomendam considerar o uso de produtos vaginais tópicos, isto é, colocados na vagina em forma de gel, cremes ou anéis;

(c)    prevenção de osteoporose – mas quando esses produtos são prescritos somente para a prevenção de osteoporose, a OMS e a Anvisa recomendam considerar o uso de tratamentos aprovados que não contenham hormônio feminino.

A agência de pesquisa em câncer da OMS, IARC, informa no release de imprensa nº 167, de 9/07/2005 (em inglês e francês) que não dispõe de nenhuma evidência que lhe permita afirmar que a terapia hormonal menopáusica proteja alguma parte do corpo contra o câncer.

RISCOS:

(a)   risco aumentado de cânceres hormonodependentes – mama, útero (na TRH estrogênica) e ovário;

(b)   risco aumentado de trombose e outros eventos vasculares e cardíacos.

A IARC/OMS, informa no acima citado release de imprensa nº 167, de 9/07/2005 que:

·          “os estudos epidemiológicos mostram de maneira consistente um aumento do risco de câncer de mama nas usuárias de hormonoterapia menopáusica”;

·          existe risco aumentado de câncer de endométrio para quem faz TRH só com estrógeno ou contrabalança os efeitos desse hormônio usando progestina menos de 10 dias por mês;

·          não se dispõe de nenhuma evidência que lhe permita afirmar que a terapia hormonal menopáusica proteja alguma parte do corpo da mulher contra o câncer;

·          as mulheres devem avaliar com seus médicos os benefícios e riscos dos produtos hormonais menopáusicos no caso individual de cada uma, só lançando mão deles se realmente se fizerem necessários e pelo menor espaço de tempo possível.

2) RESUMO DAS PRINCIPAIS EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS DA TRH (ATÉ 2004)

Por Dra. Lenita Wannmacher (*¹) e Dra. Jaqueline Neves Lubianca (*²):

“A partir da publicação de ensaios clínicos randomizados de grande porte, caíram por terra as supostas vantagens da terapia de manutenção na prevenção de doença cardiovascular, osteoporose e demência. Ao contrário, estudos surgidos a partir de 2000 apontaram a discreta eficácia ou ineficácia dos hormônios naquelas condições, bem como advertiram para efeitos adversos graves, como câncer de mama, câncer de endométrio (só estrogenoterapia), câncer de ovário, risco de doença coronariana, acidente vascular encefálico, trombose venosa profunda, demência e doença de Alzheimer.” (*³)

Elas também informam que:

“• A indicação de TRH limita-se ao controle de sintomas climatéricos [fase de transição que precede o fim da idade fértil], mesmo assim quando o benefício (alívio dos sintomas vasomotores [ondas de calor e suores noturnos] e melhoria em trofismo e lubrificação da mucosa vaginal) suplantar o risco;

• a TRH deve ser empregada preferencialmente a curto prazo;

• o discreto benefício da TRH na redução de fraturas de quadril por osteoporose pós-menopáusica deve ser cotejado com os riscos associados a essa intervenção, principalmente por se tratar de medida preventiva;

• o resultado do estudo WHI contra-indica o emprego de TRH na prevenção primária de doença cardiovascular;

• TRH é contra-indicada na prevenção secundária de cardiopatia isquêmica [doença no coração causada por deficiência de irrigação sanguínea], pelo maior risco de eventos mórbidos coronarianos encontrado nas mulheres expostas;

• TRH não protege de doença de Alzheimer e demências vasculares;

• mulheres com sintomas vasomotores de moderados a graves apresentam benefício clinicamente significativo na qualidade do sono após um ano de uso de TRH, mas o benefício é temporário;

• TRH combinada aumenta o risco de tromboembolismo venoso [obstrução de veia por um coágulo sanguíneo] e embolia pulmonar [obstrução no pulmão por coágulo sanguíneo];

• terapia de reposição hormonal é fator de risco estabelecido para câncer de mama.” (*³)  

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(*¹) Farmacóloga, membro do Comitê de Especialistas em Seleção e Uso de Medicamentos Essenciais da OMS no período 2000-2004, consultora da Escola Nacional de Saúde Pública da Fundação Oswaldo Cruz – ENSP/FIOCRUZ, escritora.

(*²) Doutora em medicina, especialista em ginecologia.

(*³) (Extraído de Terapia de reposição hormonal na menopausa: evidências atuais, em Uso racional de medicamentos, temas selecionados, vol. 1, nº 6, Brasília, 2004).

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NB: O Instituto Nacional de Câncer dos EUA (NCI), reportando-se a um subestudo do WHI, informa que:

“Uma análise da qualidade de vida de um subgrupo de participantes do WHI com 50 a 79 anos não encontrou nenhuma mudança na saúde geral, vitalidade, saúde mental, sintomas depressivos ou satisfação sexual associada com o uso de estrógeno mais progestina.” (Cit. em Simonin M, Sem Medo do Câncer de Mama, Recife, 2007)

3) OUTRAS INFORMAÇÕES

É incompleta a informação, largamente divulgada, de que bastaria um controle médico-mamográfico, com curtos intervalos de tempo, para se dar à mulher em TRH a certeza de poder flagrar a tempo um câncer de mama. Tal certeza não existe.

Numa carta aberta ao então ministro da Saúde, publicada no Jornal do Commercio de Recife em outubro de 2001, o professor Jaime de Queiroz Lima, membro-conselheiro da Sociedade Brasileira de Mastologia, lançava o seguinte alerta:

“Um dado da maior responsabilidade, e pouco divulgado, é a utilização prolongada e indiscriminada de reposição hormonal hoje dominante no Brasil. É sabido que os hormônios, especialmente os estrógenos, além de induzirem o aparecimento do câncer de mama, estimulam e aceleram o crescimento de lesões subclínicas que fogem ao diagnóstico precoce.”

O estudo WHI confirma as conclusões do estudo PEPI (Postmenopausal Estrogen/Progestin Intervention Trial) e do estudo Schairer (2000) de que a introdução de progestina na TRH aumenta o tecido fibroglandular e com isso a densidade mamária, considerada hoje um fator de risco de câncer de mama. (National Cancer Institute (USA): What you need to know about cancer, Risk Factors <www.cancer.gov>)

Confirma também que essa densidade “compromete o desempenho do diagnóstico de mamografias e biópsias mamárias”.

A pergunta é: se o estrógeno é o hormônio central da TRH, e se a presença da progestina aumenta os riscos de câncer de mama e acidentes cardiovasculares, por que não fazer TRH somente com estrógeno?

Porque, como vimos, o estrógeno é um hormônio proliferativo, necessitando por isso do efeito frenador da progestina para não agir como promotor e acelerador de câncer, em especial no endométrio.

Decisivamente, as notícias não são boas em relação ao uso de progestinas na TRH.

Além de poderem promover câncer de mama quando combinadas com estrógeno (para grande surpresa dos pesquisadores!) e de aumentarem a densidade mamária, há evidências científicas de que elas podem ser a principal causa do aumento de infartos do coração, trombose, derrames e demência entre as mulheres menopausadas que fazem TRH combinada.

Os pesquisadores Tom Thomas e Johannes Rhodin, da University of South Florida, desenvolveram uma técnica através da qual as células sanguíneas de uma fêmea de camundongo viva foram marcadas com uma etiqueta fluorescente, o que lhes permitiu observar em tempo real as células, o fluxo sangüíneo e a estrutura dos vasos sangüíneos desses animais.

Depois de lhes aplicar uma dose de acetato de medroxiprogesterona (a progestina mais usada na TRH e nos contraceptivos orais combinados) o animal sofreu danos visíveis nos vasos sangüíneos do cérebro e periféricos, bem como nos músculos lisos e endoteliais, com inflamação e formação de trombos que impediam o fluxo sanguíneo normal. (Climacteric – Journal of the International Menopause Society, 11/12/2003).

Tipos mais perigosos de progestina:

·          progestinas de 3ª geração, como o desogestrel e o gestodeno, havendo, quanto a isso, uma carta de alerta dirigida aos médicos europeus pela EMEA (agência reguladora da União Européia) em 28/09/2001;

·          ciproterona – referências ao risco maior de tromboembolia venosa constantes de boletins da OMS, traduzidos e divulgados no Brasil pela Anvisa (para acessá-los, clique em Boletim nº. 1 2003 e Boletim nº. 3, 2003);

·          drospirenona – denúncias de risco maior de tromboembolia venosa feitas pela associação francesa de especialistas Mieux Prescrire e a americana Public Citizen.

Para saber mais: Kemmeren Br. Med. J. 2001, 323: 131; e Rosendaal, Frits R., Venous Thrombosis: The Role of Genes, Environment, and Behavior, 2005, The American Society of Hematology (para acessar o texto, clique em Hematology).                      

NB: o estudo WHI já demonstrou que o uso de estrógeno sem progestina também pode levar a eventos vasculares e cardíacos.

Para Elizabeth Nabel, uma das coordenadoras do estudo WHI, quando a menopausa se faz acompanhar de inconvenientes severos e estes não respondem a outros tratamentos – fato que deve ser visto como exceção e não como regra –, os hormônios da TRH “devem ser usados na menor dose eficaz pelo menor tempo possível”.

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Olá, gente!

Andei muito atarefada nos últimos dias, e, como se não bastasse, peguei uma inflamaçãozinha nos olhos desde ontem. Por isso tenho evitado o computador.

Mesmo assim, vou postar pra vocês uma palestra que dei na Associação do Ministério Público de Pernambuco (AMPPE) sobre o uso de hormônios na menopausa, na semana do Dia Internacional da Mulher.

A discussão mobilizou a platéia e só não foi melhor porque tivemos de encerrá-la em razão do adiantado da hora. Algumas participantes estão propondo dar seguimento a ela, de forma bem interativa. Algumas até já prometeram trazer informações sobre terapias alternativas e depoimentos sobre suas experiências pessoais com a menopausa.

Eu topo e prometo trazer a discussão aqui para o blog.

A seguir, o texto da palestra, dividido em três partes:

CONSIDERAÇÕES INICIAIS

Muito do progresso que vivemos hoje devemos, sem sombra de dúvida, ao progresso da indústria farmacêutica.

Contudo, há verdades que não podem ser ignoradas. Destaco duas delas que merecem reflexão.

A primeira é que, em nossas sociedades modernas, a felicidade e o bem-estar se tornaram aliados de primeira hora do consumo; por isso, diante de qualquer desconforto físico ou emocional, é muito provável que a maioria de nós opte por soluções que passam por alguma forma de consumo.

A outra é que nós, mulheres, sempre fomos e continuamos sendo alvo privilegiado das estratégias mercadológicas da indústria farmacêutica. Seja por causa de nossa peculiar condição biológica, seja por causa do papel de cuidadoras que quase sempre desempenhamos na sociedade, no lar ou no seio de nossas relações próximas.

E o que esses fatos têm a ver com o tema de nossa palestra?

Tudo. Pois, apesar de não serem muito boas as novidades científicas que temos sobre o uso de hormônios reprodutivos pela mulher menopausada, observo que a chamada Terapia de Reposição Hormonal (TRH), ou simplesmente Terapia Hormonal (TH), ainda é vendida aqui no Brasil como se nada disso fosse verdade.

Existem, sim, indicações médicas para a TRH; mas, como salienta a Sociedade Americana de Câncer, essas são poucas e bem definidas. O resto é publicidade farmacêutica e efeito placebo.

O que acontece é que depois que o estrógeno (hormônio reprodutivo feminino) foi sintetizado, e se percebeu que ele aliviava queixas de menopausa do tipo calorões e suores noturnos, esse hormônio estourou no mercado como um enorme filão de lucro. 20 anos depois, em 1960, o advento da pílula contraceptiva selou o sucesso do estrógeno.

O problema é que a indústria farmacêutica, tomada pelo frenesi do lucro, passou a não só atender a necessidades reais, mas também, a “criar” necessidades de consumo de hormônios em relação à mulher.

E foi assim que se instaurou um conflito de interesses de dimensões mundiais em detrimento da ética, e no mínimo (para os mais ingênuos), do princípio da precaução, preconizado por Hipócrates na famosa frase a ele atribuída: primum non nocere.

Para ilustrar a gravidade desse fato, bastam duas informações: nos programas destinados à formação dos médicos residentes nos EUA, 41% das informações vêm diretamente da indústria farmacêutica, e, de acordo com pesquisa relatada pela Dra. Fátima Oliveira, da UFMG, 90% dos médicos suíços não consultam informações independentes, apenas as que lhes são fornecidas pelos laboratórios farmacêuticos.

Durante décadas, a indústria farmacêutica desenvolveu em todo o mundo uma enorme ofensiva publicitária em torno da TRH, desacreditando cientistas independentes e negando recursos para suas pesquisas.

Ela propunha o uso de hormônios reprodutivos para as queixas de menopausa, mas minimizava seus riscos, passando a vendê-los também como um verdadeiro “elixir de juventude” e panacéia para todos os males do envelhecimento.

Um dos primeiros best-sellers de propaganda da TRH foi “Feminina para Sempre” (Feminine for Ever, NY, 1966). Nele, o autor, Robert Wilson – que era pastor, orador e ginecologista -, decanta as reais e as supostas virtudes cosméticas da TRH. Rina Nissim, naturopata suíça, inventariou nada menos que 26 problemas cosméticos e de saúde que, segundo Wilson, desapareceriam como por encanto graças à “pílula de juventude”. Ela afirma que, para isso, ele recebeu grandes somas de dinheiro das companhias farmacêuticas Searle, Ayerst e Upjohn. (Ménopause…, Genebra, 2006).

Como dizem Rissim (ob. cit.) e o médico australiano J. Archer (Bad Medicine, Sidney, 1995), a menopausa passou a ser conceituada como “síndrome de carência ovariana do hormônio estrógeno”, ao mesmo título que o diabetes, que é definido (numa de suas formas) como “síndrome de carência do hormônio pancreático insulina”.

A partir daí, ela deixou de ser encarada como uma fase natural na vida das mulheres e passou a ser aguardada por nós com ansiedade e temor.

Na lógica da publicidade farmacêutica (menos agressiva agora diante das 11.000 ações judiciais de indenização a que responde a Wyeth só nos EUA), pouco importa que mulheres menopausadas já não precisem de hormônios reprodutivos e possam combater os inconvenientes da idade com outros métodos. A idéia, disseminada como um dogma por mais de seis décadas, era que todas nós deveríamos “repor” e manter circulando no corpo, pelo resto da vida, uma quantidade suficiente de hormônios reprodutivos a fim de nos manter jovens e belas. Ou, como dizia Wilson no título do seu livro, “feminina[s] para sempre”.

Somente a partir de 2002, o mundo começou a acordar para o lado sombrio dessa história. “Uma história pesada!”, exclama a naturopata suíça Rina Nissim. “Uma história de decepção, deslealdade, agendas escondidas, propaganda e má informação”, lamenta a escritora australiana Sherrill Sellman”.

Vejamos em que consiste a TRH, como funciona, o que aconteceu em 2002 e quais são as notícias oficiais e novidades que temos sobre ela nos últimos anos.

A TRH MENOPÁUSICA

A Terapia de Reposição Hormonal (TRH) menopáusica se insere entre as respostas hormonais que vêm sendo dadas pela indústria farmacêutica a necessidades reais e necessidades criadas para as muitas mudanças que ocorrem no corpo feminino ao longo da vida.

O termo menopausa, significa tecnicamente “cessação definitiva dos ciclos menstruais por 12 meses consecutivos sem que a mulher tenha estado doente, amamentando ou tomando algum medicamento que possa causar suspensão da menstruação”. A menopausa também pode ser induzida por medicação, como em alguns tipos de quimioterapia, ou por cirurgia de remoção dos ovários.

Pós-menopausa é a fase que vem logo depois da menopausa. Portanto, quando, na linguagem corrente, se diz que uma mulher está na menopausa ou está menopausada, na verdade o que se está dizendo é que ela se acha na pós-menopausa.

Perimenopausa é o período que precede a menopausa, podendo durar alguns anos. Os ovários começam a falhar. Os níveis de estrógeno e progesterona flutuam e vão gradualmente se reduzindo enquanto os ovários tentam, cada vez com menos sucesso, atender aos estímulos de hormônios produzidos pelo hipotálamo e hipófise. Nessa fase, a mulher pode ter ciclos menstruais irregulares e episódios de muito sangramento.

Pré-menopausa é o período mais amplo, que se inicia quando começa a idade fértil e inclui a perimenopausa.

Hormônios, como sabemos, são substâncias reguladoras de funções orgânicas. Os que são produzidos por nosso corpo são chamados de endógenos; e os que vêm de fora do corpo, como os da indústria farmacêutica, são chamados de exógenos.

Os hormônios “viajam” pela corrente sanguínea e agem como verdadeiros mensageiros químicos, transmitindo sinais às células dos diferentes tecidos e órgãos do corpo para que façam ou deixem de fazer alguma coisa o tempo todo.

As células das glândulas mamárias e do aparelho reprodutor feminino são particularmente sensíveis aos sinais emitidos pelos hormônios reprodutivos, sejam eles endógenos ou exógenos.

Os hormônios reprodutivos femininos predominam na mulher, existindo somente em pequenas quantidades no homem, enquanto que os hormônios reprodutivos masculinos predominam no homem, existindo somente em pequenas quantidades na mulher.

Tanto os hormônios reprodutivos femininos como os masculinos se acham inseridos num complexo sistema hormonal que rege o nosso corpo como um todo à semelhança de uma orquestra. Mexer em qualquer deles é ato que exige não apenas perícia, mas também, grande precaução pois são muitas as coisas que a ciência ainda ignora nessa área da medicina a que chamamos endocrinologia. 

No caso dos hormônios reprodutivos femininos, a situação é particularmente complexa. Um hormônio pode, quando usado sozinho, agir de uma forma, e quando combinado com outro, agir de forma diversa; ou ainda, agir de uma forma num órgão e de outra, totalmente oposta, noutro órgão, não raro surpreendendo os cientistas.

A proposta da TRH é repor ou substituir as quantidades de estrógeno ovariano que estariam “faltando” no corpo da mulher que já está ou vai ficar menopausada.

A pergunta é: por que… “faltando”?! Qual o critério ou parâmetro para se dizer que existe carência de hormônio reprodutivo num ser que já não precisa se reproduzir?

Só pode ser seu nível de bem-estar. Nível de bem-estar que pode ser obtido rapidamente com o consumo de produtos hormonais, sem que a mulher precise optar por caminhos mais longos (mesmo que mais naturais e seguros) de adaptação a uma nova fase da sua vida.

Por causa dessas e outras sutilezas é que, atualmente, muitos médicos trocaram o termo Terapia de Reposição Hormonal (TRH) pelo termo Terapia Hormonal (TH), que tem a vantagem adicional de ser mais abrangente.

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