anæmi

Fysiologisk defineres anæmi som en tilstand med nedsat cirkulerende rød blodcellemasse. Denne masse kan bestemmes, men analysen er både tidskrævende og besværlig, og det er derfor langt mere operationelt at måle blodets indhold af hæmoglobin. Der er dog situationer, hvor der er uoverensstemmelse, fx ved akut blødning, hvor der både tabes plasma og røde blodlegemer. Her følges blodets koncentrationen af hæmoglobin og hæmoglobinmassen ikke ad de første dage efter blødningen.

WHO skønner, at 25-30 % af verdens befolkning har anæmi. Den højeste hyppighed findes i udviklingslande, specielt hos børn og gravide.

Der findes en række dominerende tilstande, der forårsager anæmi i verden, herunder:

• Nedsat produktion af røde blodceller pga. utilstrækkelig indtagelse af jern eller udnyttelse af jern i føden
• Hæmolysesygdom som følge af malaria
• Øget blodtab som følge af orme- og parasitinfektioner (fx hageorm og schistosomiasis)
• Andre infektioner som HIV, tuberkulose og diarrésygdomme
• Andre mangelsygdomme som mangel på folinsyre
• Arvelige anæmier som thalassæmi og seglcelleanæmi

En række andre faktorer har betydning for symptomernes sværhedsgrad:

• Hastigheden hvormed anæmien udvikles. Jo hurtigere dette sker, jo mere udtalt er symptomerne. Det skyldes, at kroppens muligheder for at kompensere for det nedsatte tilbud af ilt kræver tid.
• Personens sundhedstilstand af specielt hjerte og blodkar. En vigtig kompensationsmekanisme er en øgning i puls og hjertemusklens sammentrækningskraft. Hvis hjertet er svækket, er disse funktioner nedsat, og symptomerne er derfor sværere og opstår tidligere.
• Alder ved debut af anæmi. Ældre tåler dårligere anæmi, ikke mindst på grund af en reduceret hjertefunktion.

Hypokrome anæmier er anæmier, hvor de røde blodceller er blegere end normalt, fordi de indeholder for lidt hæmoglobin. Ved hypokrome anæmier er de røde blodceller ofte også mindre end normalt, såkaldt mikrocytær anæmi. Et fællestræk ved hypokrome anæmier er, at der er et forstyrret jernstofskifte. Eksempler på hypokrome anæmier er:

• Jernmangelanæmi, som globalt er den hyppigste form for anæmi. I udviklingslande skyldes den bl.a. utilstrækkelig jernindtag eller dårlig udnyttelse af jern i kosten. I Danmark er blødning den hyppigste årsag, fx ved menstruation og vækstperioder hos børn, hvilket kan skabe et underskud af jern. Andre årsager er blødning i mave-tarm-kanalen eller blødning fra urinveje.
• Sideroblastanæmi er karakteriseret ved, at dannelsen af de røde blodceller er ineffektiv, hvilket betyder, at mange forstadier til de røde blodceller dør, før de er færdigmodnet. der er forskellige typer, som har det tilfælles, at der i knoglemarven findes såkaldte ringsideroblaster, hvor en deponering af jern ses i en ring omkring cellekernen i de røde blodcellers forstadier. Anæmien varierer fra let til svær anæmi, hvor det er nødvendigt at behandle med blodtransfusion.
• Anæmi ved inflammation ses ved inflammatoriske tilstande, fx leddegigt og andre bindevævssygdomme, kroniske infektioner og visse kræftsygdomme. Det er formentlig den næsthyppigste form for anæmi i Danmark efter jernmangelanæmi. Årsagen er kompleks, men der en let reduceret levetid af de røde blodceller, et manglende respons på hormonet EPO i knoglemarven og forstyrrelser i jernstofskiftet. Anæmien er let, kræver sjældent behandling og ophører, hvis der kommer kontrol over den udløsende årsag.

Anæmi pga. total eller nedsat funktion af knoglemarven. Ved disse sygdomme er der mangel i blodet af både røde blodceller, blodplader (trombocytter) og typen af hvide blodceller, der kaldes granulocytter. Det væv i knoglemarven, der producer blod, er ved denne tilstand erstattet af bindevæv og fedtvæv. Eksempler på anæmier pga. hypoplastisk knoglemarv er:

• Aplastisk anæmi, som er en anæmi, hvor årsagen i de fleste tilfælde formodes at være en autoimmun sygdom, hvor personens eget immunsystem angriber stamcellerne, der skal producere blodlegemerne. Det er specielt celler kaldet T-lymfocytter, som angriber stamcellerne. Behandlingen består af stamcelletransplantation eller immundæmpende behandling, som fokuserer på T-cellerne. Aplastisk anæmi kan også være forårsaget af visse lægemidler og af visse virusinfektioner, og der findes varianter af sygdommen, som kun påvirker de røde blodceller.
• Der findes også genetiske tilstande, som allerede debuterer i tidlig barnealder eller som er medfødte. Den mest kendte er Fanconis anæmi, som også medfører andre deformiteter, specielt i knoglerne. Derudover findes anæmien Diamond-Blackfan anæmi, som er en medfødt mangel på røde blodceller.

Megaloblastær anæmi er anæmi hvor de røde blodlegemer er unormalt store. Det er oftest pga. en hæmmet dannelse af DNA, som fører til forsinkede eller oversprungne celledelinger i knoglemarven. Da celler bliver mindre og mindre ved hver celledeling, bliver celleforstadier i knoglemarven ved megaloblastær anæmi forstørrede, og der dannes i blodet hypersegmenterede neutrofile granulocytter. De klassiske årsager er mangel på B₁₂-vitamin eller folinsyre, der begge indgår i dannelsen af DNA.

• Perniciøs anæmi er et eksempel på en megaloblastær anæmi. Det er en autoimmun sygdom, hvor autoantistoffer er rettet mod celler i mavesækken, der producerer saltsyre og intrinsic faktor. Resultatet er, at dannelsen af saltsyre og intrinsic faktor ophører. Førstnævnte fører til aklorhydri og sidstnævnte til mangel på B₁₂-vitamin. Årsagen til dette er, at intrinsic faktor er afgørende for optagelsen af kostens indhold af B₁₂-vitamin. Anæmien udvikles meget langsomt og kan være meget udtalt, før der opstår symptomer og diagnosen stilles.
• Mangel på B₁₂-vitamin kan også opstå ved omfattende kirurgiske indgreb, som involverer fjernelse af større dele af mavesækken og sygdomme eller kirurgiske indgreb, som involverer den sidste del af tyndtarmen, hvor optagelsen af intrinsic faktor/B₁₂-vitamin komplekset finder sted. Mangel på B₁₂-vitamin kan også opstå, hvis det ikke indtages tilstrækkeligt gennem kosten, fx hos veganere, som meget konsekvent undgår animalske fødevarer, som er den eneste kilde til B₁₂-vitamin.
• Lægemidler kan også give megaloblastær anæmi, da behandling med visse kemoterapistoffer, såkaldte antimetabolitter fx methotrexat, eller ved lægemidler, som påvirker folinsyreomsætningen, fx visse sulfapræparater. Begge påvirker dannelsen af DNA.
• Sygdomme som visse typer af leukæmi og myelodysplastisk syndrom kan også give megaloblastær anæmi.

Sekundær anæmi er en anæmi, som er sekundær til anden sygdom, og hvor en primær defekt i dannelsen af røde blodceller ikke er afgørende.

• Ondartede (maligne) blodsygdomme, fx leukæmi eller myelofibrose, er ofte være ledsaget af anæmi, som kan variere i intensitet. Årsagerne til anæmierne er flere og ofte bestemt af grundsygdommen. En vigtig faktor er fortrængning af det normale knoglemarvsvæv af det syge væv. En anden problemstilling kan være, at der ved flere af de ondartede blodsygdomme er involvering af nyrerne, som, via hormonet EPO (erytropoietin), har en afgørende effekt på produktionen af røde blodceller, fx myelomatose.
• Kronisk nyresvigt kan af denne årsag give anæmi, da nedsat nyrefunktion, uanset årsagen, betyder en reduktion i dannelsen af hormonet EPO, som er med til at regulere dannelsen af røde blodceller.
• Leversygdom giver ofte let til moderat anæmi, hvor årsagen kan variere. Let reduceret levetid af røde blodceller, blødning ved levercirrose og dårlig ernæring med folinsyremangel kan alle i vekslende grad være af betydning. Ved meget svær leversvigt kan der ses en hæmolytisk anæmi kaldet spur cell anemia, hvor de røde blodceller har talrige antenne-lignende udløbere på overfladen.
• Hypothyreose, fx pga. lavt stofskifte (myxodem), giver hos mere end 50 % af patienterne en let anæmi. Her er behandlingen hormontilskud.

Hvis anæmien skyldes mangel på byggesten som jern, B₁₂-vitamin og folinsyre, består behandlingen af supplement af disse, fx ved et tilskud af jern.

Ellers vil behandlingen rette sig mod den tilgrundliggende årsag, og hvis denne kan behandles vil anæmien i reglen rette sig. Eksempler er immundæmpende medicin og fjernelse af eventuelle lægemidler, i tilfælde, hvor årsagen til anæmien er immunologisk, fx ved de immunologisk betingede hæmolysesygdomme og aplastisk anæmi.

Ved en række af de ondartede blodsygdomme som leukæmier og myelomatose, kræves typisk kemoterapi og hvis muligt evt. stamcelletransplantation for at få etableret en normal knoglemarvsfunktion.

Hvis det skønnes, at mangel på EPO spiller en rolle for anæmien, kan der behandles med rekombinant erytropoietin.

Operationer har sjælden den store plads her, men splenektomi kan afhjælpe sfærocytose. I fremtiden vil genterapi have et stort potentiale ved disse sygdomme, hvor det syge gen i stamcellerne repareres og gives tilbage til patienten.

Ved de arvelige årsager til anæmi, er behandlingsmulighederne mere begrænsende, og historisk har mange patienter været holdt i live ved transfusionsprogrammer og jernfjernende behandling. Da den genetiske defekt ofte er lokaliseret til blodstamceller er stamcelletransplantation også en mulighed her, hvor de "syge stamceller" erstattes af "raske stamceller", fx ved thalassæmi og seglcellesygdom.