lavt stofskifte

Forekomsten af lavt stofskifte har i de seneste 15-20 år været stigende i Danmark. Der kan være flere årsager:

• En øget forekomst af sygdommen autoimmun thyroiditis, som er opstået som følge af tilsætning af jod til salt. Jodberigelsen af salt blev iværksat i år 2000 for at reducere forekomsten af struma i Danmark, samt for at sikre et tilstrækkelig indtag af jod hos gravide kvinder. I tråd med erfaringer fra andre lande medfører et sådant tiltag en øget forekomst af autoimmune stofskiftesygdomme, herunder autoimmun thyroiditis og Graves' sygdom.
• Hyppigere screening for stofskiftesygdom, som i dag indgår i et rutinemæssigt sundhedstjek hos lægen eller ved uspecifikke symptomer af enhver art. Det samlede antal årlige målinger af hormonet TSH overstiger 2 millioner i Danmark, og meget milde tilfælde af lavt stofskifte, som tidligere ikke blev erkendt, diagnosticeres i dag.
• Lavere tærskel for at starte behandling med stofskiftehormon. Danske studier viser, at det gennemsnitlige niveau for TSH i blodet, hvorpå behandling med stofskiftehormon baseres, har været jævnt faldende i løbet af de seneste 10-15 år. Årsagerne til denne tendens er uvisse, men har den konsekvens, at en del mennesker i dag – i modsætning til tidligere – sættes i behandling på baggrund af en kun marginal påvirkning af stofskiftet.

Af ovennævnte årsager er det kun den øgede forekomst af autoimmun thyroiditis, der afspejler en reel øget forekomst af lavt stofskifte. Den hyppigere screening og behandling af selv meget milde tilfælde af lavt stofskifte afspejler en ændret adfærd og en nedsat tærskel for diagnostik og behandling.

Autoimmun thyroiditis er en kronisk autoimmun sygdom, hvor der er en betændelsestilstand (inflammation) i skjoldbruskkirtlen, der er forårsaget af ens eget immunsystem. Ved autoimmune sygdomme mister immunsystemet noget af sin selv-tolerance, dvs. det skaber en inflammationsproces i en del af kroppen eller i et specifikt organ; i dette tilfælde skjoldbruskkirtlen.

• Læs mere om autoimmun thyroiditis

En række behandlinger for forskellige sygdomme kan medføre, at skjoldbruskkirtlens funktion nedsættes eller helt ophører. Det kan fx være efter:

• operation af skjoldbruskkirtlen
• radiojodbehandling, som led i behandling af struma eller højt stofskifte. Da lavt stofskifte som følge af radiojodbehandling kan opstå selv mange år efter behandlingen, tilrådes kontrol af stofskiftet med en blodprøve ca. én årligt resten af livet.
• strålebehandling på halsen. Skjoldbruskkirtlen er et meget strålefølsomt organ og tager ofte skade ved en ekstern røntgenbestråling som led i behandling af anden kræftsygdom på halsen eller nærliggende områder.

Et forbigående lavt stofskifte ses i det sene forløb af tilstanden subakut thyroiditis, hvor der er inflammation i skjoldbruskkirtlen.

• Læs mere om subakut thyroiditis

Grundstoffet jod er en meget vigtig bestanddel af stofskiftehormonerne. I områder med stærkt nedsat jodindhold i grundvandet er jodholdet i føden også meget lavt. Skjoldbruskkirtlen kan derfor kun danne stofskiftehormoner i ringe mængde, med lavt stofskifte til følge. Hvis der forekommer svær jodmangel under opvæksten, opstår tilstanden kretinisme. Denne tilstand findes ikke i Danmark.

• Læs mere om jodmangel

En kortvarig behandling med almindeligt jod i en stor dosis kan blokere for dannelsen af stofskiftehormoner i skjoldbruskkirtlen; populært sagt lukker kirtlen ned ved en pludselig eksponering for jod. Dette kaldes Wolff-Chaikoff-effekten og har tidligere været benyttet ved svær Graves' sygdom, hvor anden behandling ikke har været til rådighed. Effekten er dog forbigående og reducerer effekten af andre behandlingsformer, som fx stofskiftesænkende medicin og radioaktiv jod.

Behandling med jod benyttes stadig i nogle situationer forud for operation af skjoldbruskkirtlen, idet tilbøjeligheden til blødning derved nedsættes under operationen.

Nogle lægemidler kan som bivirkning medføre lavt stofskifte. Det drejer sig især om hjertemedicinen amiodaron. Selvom behandlingen med amiodaron stoppes, kan det lave stofskifte være permanent.

Lithium, som benyttes til behandling af visse psykiatriske lidelser, medfører en lille risiko for udvikling af lavt stofskifte, formentligt fordi præparatet bidrager til udvikling af autoimmun thyroiditis hos i forvejen disponerede personer.

Biologiske lægemidler, som benyttes til behandling af en række kræftsygdomme, fx lægemidlerne pembrolizumab, nivolumab og ipilimumab, aktiverer immunsystemet. Dette kan have den utilsigtede effekt, at der udløses autoimmune sygdomme, her iblandt autoimmun thyroiditis.

Lavt stofskifte kan være en følge af overbehandling med stofskiftesænkende medicin, som benyttes ved fx Graves' sygdom. Af samme grund skal stofskiftet kontrolleres jævnligt ved brug af disse medikamenter.

Ca. 1 ud af 4000 børn i Danmark får påvist medfødt lavt stofskifte. Årsagen er enten, at barnet fødes med manglende skjoldbruskkirtel, eller en manglende evne til at danne stofskiftehormoner i skjoldbruskkirtlen. Alle nyfødte børn i Danmark bliver screenet for nedsat evne til at lave stofskiftehormon ved at måle TSH i en hælprøve få dage efter fødslen.

Medfødt lavt stofskifte skyldes ofte en mutation i ét af de gener, som er afgørende for dannelse af kirtlen i fostertilværelsen, hhv. i ét af de gener som er ansvarlig for dannelsen af stofskiftehormoner. Så længe barnet ikke er født, kan moderens stofskiftehormoner, som passerer moderkagen, sikre, at barnet udvikles normalt i løbet af graviditeten. Det er derfor først efter fødslen, at barnets egen produktion af stofskiftehormoner bliver kritisk afgørende. Hvis et barn med nedsat evne til at danne stofskiftehormon ikke hurtigt kommer i behandling, vil det have en negativ effekt, primært på vækst og hjernens udvikling.

Hormonet TSH produceres i hypofysen, som reguleres af hypothalamus i hjernen. En normal funktion af skjoldbruskkirtlen afhænger derfor af en normal funktion af disse strukturer. Oftest drejer det sig om en hypofysetumor, som ødelægger den normale TSH-produktion. Sekundært resulterer det i svigt af skjoldbruskkirtlens funktion, med lavt stofskifte til følge. Unikt for denne tilstand er, at TSH i blodet ofte er for lavt, i modsætning til alle andre årsager til lavt stofskifte, hvor TSH er forhøjet.

Sværhedsgraden af sygdommen bestemmes ved måling af stofskiftehormonet thyroxin (T4) i blodet, som vil være nedsat. Ved svært nedsat stofskifte kan thyroxin være umåleligt lavt.

Ved lette til moderate grader af lavt stofskifte er niveauet af det andet stofskiftehormon trijodthyronin (T3) ofte normalt, idet kroppen opregulerer dannelsen af dette, når produktionen af thyroxin falder. Trijodthyronin kan derfor ikke benyttes til at vurdere, om en person har lavt stofskifte.

Hvis kun TSH er forhøjet, og thyroxin er indenfor normalområdet, kaldes tilstanden subklinisk hypothyroidisme (eller myxødem) eller mild hypothyroidisme, selvom nogle personer kan have en del symptomer.

Langt den hyppigste årsag til spontant opstået lavt stofskifte er autoimmun thyroiditis. Ved denne sygdom er der i langt de fleste tilfælde (mere end 95 %) thyroidea-autoantistoffer i blodet, primært antiTPO og/eller antiTg. Hvis én eller begge af disse autoantistoffer findes i blodet, vil der sjældent være behov for yderligere undersøgelser. Hvis der ikke findes thyroidea-autoantistoffer i blodet, og hvis autoimmun thyroiditis fortsat mistænkes, kan der udføres en ultralydsscanning af skjoldbruskkirtlen, idet der ofte vil findes karakteristiske forandringer i strukturen af kirtlen.

Hvis der ikke findes tegn på autoimmun thyroiditis, baseres diagnostikken på sygehistorien, fx tidligere radiojodbehandling, tidligere operation på skjoldbruskkirtlen, behandling med biologiske lægemidler eller hjertemedicinen amiodaron.

Hvis funktionen af skjoldbruskkirtlen er helt ophørt, er det gennemsnitlige behov for levothyroxin ca. 125 mikrogram/døgn, men med individuel variation. Det er dog ikke usædvanligt, at personer med lavt stofskifte har en vis restfunktion af skjoldbruskkirtlen, og så anvendes en lavere dosis af levothyroxin. Denne restfunktion kan dog aftage med tiden, og parallelt hermed skal medicindosis øges.

Til justering af dosis anvendes blodprøver, hvor niveauet af hormonet TSH måles, som er den mest præcise markør for stofskiftets status. TSH måles typisk ca. hver 6. uge, og der laves eventuelt en justering af dosis af levothyroxin, indtil TSH ligger i det normale referenceinterval. Når stofskiftet er normalt og stabilt, kontrolleres det med en blodprøve, hvor TSH måles, ca. hver 6.-12. måned.

Da levothyroxin har en lang halveringstid (7 dage) i kroppen, sikres et meget stabilt niveau af stofskiftehormoner gennem hele døgnet, som tilnærmelsesvis efterligner det naturlige niveau. Det anbefales at indtage medicinen ca. én time før eller efter et hovedmåltid for at optimere optagelsen af medicinen i tarmsystemet. Det er ikke afgørende, om levothyroxin indtages om morgenen eller om aftenen. Nogle undersøgelser antyder, at medicinen optages bedst i kroppen, hvis den indtages inden sengetid.

Da levothyroxin er identisk med kroppens eget hormon thyroxin, er der ingen risiko for allergisk reaktion ved behandlingen. I princippet er der heller ingen bivirkninger ved behandling med levothyroxin, med mindre at dosis er for høj. I så fald udvikles symptomer på højt stofskifte. Nogle personer i behandling med levothyroxin føler, at der kan være forskelle mellem de forskellige markedsførte præparater. Det aktive indholdsstof (levothyroxin) er det samme, men præparaterne adskiller sig fra hinanden hvad angår hjælpestofferne (bindemidler og lignende), hvilket kan påvirke opløseligheden af tabletterne i tarmsystemet. Behandling med stofskiftehormon indebærer en risiko for overbehandling, hvis dosis er for høj. Personer i behandling med stofskiftehormon anbefales derfor blodprøvekontrol minimum én gang årligt for at sikre, at dosis af medicinen er korrekt.

Der har i mange år været en teori om, at kroppen ikke kan omdanne tilstrækkeligt med trijodthyronin (T3) ud fra levothyroxin. Dvs. at kroppen er i underskud af T3, som anses for at være det aktive hormon. T3 dannes af enzymer, som findes i de fleste organer i kroppen, og alle mennesker kan derfor danne T3 ud fra T4 (thyroxin/levothyroxin). Der kan dog være små forskelle i mængden af T3 pga. medfødte variationer (polymorfismer) i aktiviteten af disse enzymer. Den nedsatte livskvalitet, som nogle personer oplever, kunne derfor potentielt skyldes et nedsat T3-niveau pga. en utilstrækkelig konvertering af T4 til T3 ved behandling med levothyroxin.

Behandling med levothyroxin medfører ofte, at niveauerne i blodet af thyroxin (T4) og trijodthyronin (T3) er henholdsvis lettere forhøjet og lettere nedsat (eller lavt i referenceintervallet). Dette er et normalt respons, når levothyroxin gives i tabletform som erstatning for kroppens egen hormonproduktion. En række studier har dokumenteret, at der ikke er nogen sammenhæng mellem livskvaliteten og T3-niveauet i blodet. Det har således ingen klinisk værdi at måle T3-niveauet i blodet, og T3 er desuden teknisk svært at måle præcist og er meget påvirkeligt af en lang række andre faktorer.

Begrebet naturligt stofskiftehormon baseret på ekstrakt fra skjoldbruskkirtler fra grise eller får er en misvisende betegnelse, eftersom indholdet af T3 er langt højere end i et menneskes skjoldbruskkirtel. Ved behandling med disse præparater indtages der derfor en unaturlig høj mængde T3. Enkelte studier har vist en sammenhæng mellem høje T3-niveauer i blodet og risiko for udvikling af aggressiv brystkræft og ændringer i adfærd. Der er derfor en vis bekymring ved at tilstræbe et unaturligt højt T3-niveau i kroppen. Behandlingen med naturligt stofskiftehormon understøttes ikke af kliniske retningslinjer. Det anslås, at andelen af personer i behandling med ekstrakt fra dyr er forholdsvis beskeden. En del personer anskaffer selv præparaterne ved onlinehandel.