rygsmerter

Over 80 procent af rygsmerte-episoder er uspecifikke, hvilket defineres ved, at årsagen til smerterne ikke kan findes, også selvom der foretages en MR-scanning. Da de fleste rygsmerter forsvinder igen, er MR-scanning derfor ikke nødvendig ved aftagende rygsmerter, som kun har varet i kort tid, dvs. dage til uger. Forløbet er tilstrækkeligt til at klassificere smerterne som uspecifikke.

Langvarige eller kroniske rygsmerter, dvs. smerter med en varighed på over tre måneder, kaldes uspecifikke, hvis udredning med MR-scanning viser alderssvarende degenerative forandringer ("slidgigt"), og anden årsag til smerterne kan udelukkes. Ordet slidgigt er ikke dækkende, da de degenerative forandringer i rygsøjlen mest er betinget af alder og arv.

Rygsmerter med nerverodspåvirkning skyldes oftest en diskusprolaps, men kan også skyldes reducerede pladsforhold på grund af degenerative forandringer, såkaldt spinalstenose eller recesstenose (en forsnævring i en rodkanal). Meget sjældent er årsagen kræft i ryggen.

Brud på ryggen optræder hos ca. 4 procent. Anden specifik eller alvorlig rygsygdom er sjælden og optræder hos mindre end en procent af befolkningen. Gruppen omfatter yderligere bakteriel infektion i ryggen, gigtsygdom i ryggen, fx rygsøjlegigt (Bechterews sygdom eller rygsøjlegigt som led i psoriasis) eller kræft i ryggen. Sidstnævnte er meget sjældent årsag til rygsmerter og optræder mest som spredning af kræftsygdom andetsteds i kroppen.

Ved de fleste rygsmerter kan årsagen til smerterne ikke ses. En diskusprolaps behøver ikke at være årsag til rygsmerter, da en diskusprolaps findes ved MR-scanning hos mindst 27 procent af de personer, der ikke har rygsmerter. Degenerative forandringer i rygsøjlen er almindelige (se tabel nederst i artiklen), uden at dette har betydning for rygsmerter. Billeder af ryggen kan derfor nemt overfortolkes. Degenerative forandringer har primært betydning for rygsmerter, når de medfører dårlig plads til en nerverod eller til rygmarven hos personer, der også har bensmerter. En Røntgenundersøgelse eller en MR-scanning af ryggen hos personer med uspecifikke rygsmerter uden bensmerter har primært til formål at udelukke brud, svære degenerative forandringer, stor diskusprolaps uden nerverodspåvirkning, betændelsesforandringer eller kræft.

Facetledssyndrom er en omdiskuteret diagnose. Formelt kræver en accept af diagnosen, at en blokade i facetleddet kan fjerne smerterne midlertidigt. I praksis er dette, dels ikke en sikker metode pga. placeboeffekt, dels ikke en alment tilgængelig diagnostisk procedure. Imidlertid er det en velkendt erfaring blandt kiropraktorer, fysioterapeuter og manuelle medicinere, at der ved rygsmerter ofte kan findes et eller flere led i lænden, som ved manuel undersøgelse findes blokerede og evt. ømme. Det er også en velkendt erfaring, at en sådan blokering kan behandles manuelt, en procedure som kan udføres på forskellig måde, dels gradvist, blidt med små bevægelser, dels med egentlig manipulation. Derved kan fremkomme et hørligt klik, og der opstår ofte umiddelbart smertelindring og bedre bevægelighed. Ved nyopståede rygsmerter kan denne type behandling være tilstrækkelig, men ved rygsmerter generelt er egen kontrol og varig bedring mest afgørende, og det kræver ofte mere og andet end manuel behandling. Det er ikke afklaret, hvad der er årsag til, at der opstår en blokering af bevægelsen i et facetled, men det skyldes som hovedregel ikke sygdom i leddet. Det er en såkaldt biomekanisk funktionsforstyrrelse. Eftersom andre behandlinger, som fx øvelser, motion og træning, generelt virker lige så godt på rygsmerter som manuel behandling, må det formodes, at en blokering af bevægeligheden i et facetled også kan løse sig op spontant. Dette er dog ikke undersøgt.

Nyere forskning tyder på, at smerterne hos op mod halvdelen af dem, der har kroniske, uspecifikke rygsmerter, kan skyldes en forstyrrelse i det smerteregulerende system, som ligner den mekanisme, der ses ved fibromyalgi. Den type smerter kaldes nociplastiske smerter (noci 'smerte' og plasticitet 'ændringer i nervesystemets funktion') i modsætning til de to kendte smertemekanismer, nociceptive smerter og neuropatiske smerter. Ved nociceptive smerter kan der påvises en skade i knogle, sener, muskler eller led, og ved neuropatiske smerter kan der påvises en skade i nervesystemet, mens der ved nociplastiske smerter alene er en forstyrret funktion af nervesystemet. Der er endnu ikke konsensus om, hvordan der testes for nociplastiske smerter, men den teoretiske viden har alligevel fået betydning for forståelsen af rygsmerter, og der pågår forskning mhp. afklaring.

Selvom der kan findes muskelømhed hos personer med rygsmerter, er der ikke dokumentation for, at muskelømhed er årsag til rygsmerter. Der er til gengæld fundet tegn på dysfunktion af muskulaturen hos personer med kroniske rygsmerter, da der er fundet forsinket aktivering af de store stabiliserende muskler, som fra ryggen forløber rundt om maven. Derudover er der fundet vedvarende aktivitet i rygmuskulaturen i helt foroverbøjet stilling, i modsætning til hos rygraske, hvor muskelaktiviteten ophører i denne stilling, det såkaldte relaksationsfænomen.

Rygsmerter i perioder, men med smertefri intervaller, kan være generende og også belastende i forhold ens arbejde, men så længe der er smertefrie perioder, er en operation ikke nogen relevant mulighed. Ved fysisk belastende arbejde kan der evt. være behov for modificering af arbejdet eller, om muligt, skift til andet arbejde.

Den bedste indsats ved den type smerter er forebyggende i form af tilstrækkelig fysisk aktivitet i dagligdagen, idet motion, øvelser og træning er den eneste forebyggende indsats mod rygsmerter, som hjælper. Fx har en kontrolleret undersøgelse vist, at gåture en halv time 5 dage om ugen med tempo i løbet af 6 måneder virker forebyggende på rygsmerter.

Hvis rygsmerter er vedvarende kraftige i mere end to mdr. og påvirker evnen til at fungere i dagligdagen, eller hvis smerterne stråler under knæniveau, kan det være relevant med en vurdering af smerterne i et såkaldt rygcenter, hvilket også indebærer MR-scanning af ryggen.

Det vigtigste led i behandlingen af nyopståede uspecifikke rygsmerter er grundig information om rygsmerter og rådgivning om fysisk aktivitet, som er givet på baggrund af udførlig sygehistorie og klinisk undersøgelse. Sidstnævnte er vigtige mhp. at udelukke nerverodspåvirkning eller mistanke om anden specifik eller alvorlig ryglidelse. Det er vigtigt at fortsætte med at bevæge sig, i stedet for at holde sig i ro, og at fortsætte med at dyrke almindelig motion. Smerterne kan være så voldsomme, at det kun er muligt at ligge ned, men sengeleje er ikke en behandling for rygsmerter og skal så vidt muligt undgås, da det kan forlænge forløbet. Rygsmerter er ikke farlige, man må hvad man kan. Det kan dog være nødvendigt at informere om mulige alvorlige symptomer og følge op på forløbet.

Selvom korterevarende uspecifikke rygsmerter har en god evne til at blive bedre af sig selv, har forskningen har vist, at der kan være nogen yderligere effekt af specielle typer øvelser, manuel behandling og varmebælte. Intensiv rygtræning hjælper ikke ved korterevarende rygsmerter, men har moderat effekt ved kroniske rygsmerter. Mange angiver særdeles god effekt af behandling hos kiropraktor eller fysioterapeut, men effekten er beskeden i kontrollerede undersøgelser. En stor del af den oplevede behandlingseffekt ved rygsmerter kan tilskrives placeboeffekt. Supplerende smertestillende medicin har beskeden effekt, og paracetamol og morfin ser ikke ud til at have effekt ved kortvarige rygsmerter.

Der findes mange forskellige typer behandlinger, som har en dokumenteret, men beskeden effekt ved kroniske smerter i ryggen.

Der er fundet nogen effekt af konditionstræning, retningsspecifikke øvelser, intensiv rygtræning i maskiner og af motion i form af gåture. I en kontrolleret undersøgelse er der fundet tilsvarende effekt af superviseret gang med tempo ½ time dagligt fem gange ugentligt som af træning på hold eller individuel behandling hos fysioterapeut.

Der er fundet beskeden effekt af manuel terapi, fx ved en kiropraktor eller fysioterapeut. Der er vist nogen effekt af kognitiv terapi, både individuelt og på hold, og ligeledes er der fundet nogen effekt af yoga og mindfulness. Der er kun fundet kortvarig effekt af akupunktur og massage, og der er ikke fundet dokumentation for effekt af støttebælte. Tidligere har korrektion af forskel i benlængde været anvendt ved mindre forskel i benlængde, men et større studium har vist, at benlængdeforskel ikke har betydning, så længe forskellen er mindre end en cm og ikke er nytilkommet.

Selvom langvarige rygsmerter kan være plagsomme og for nogle invaliderende, er smertestillende medicin ikke første valg, da medicinsk behandling ikke har bedre effekt end ovenstående behandling med fx træning eller øvelser. Derudover indebærer medicinsk smertebehandling risiko for bivirkninger, især morfika-baserede præparater. Mere gængse præparater, fx ibuprofen, kan anvendes, men indebærer også risiko for bivirkninger. Supplerende medicinsk smertebehandling kan dog være nødvendig ved voldsomme og langvarige rygsmerter.

En samtidig depression kan forværre prognosen for kroniske rygsmerter. En speciel type antidepressiv medicin (duloxetin) har vist at have en selvstændig effekt på både langvarige rygsmerter og depression, dog med en del mulige bivirkninger.

I et stort studie, hvor ca. 7.500 med kroniske rygsmerter blev fulgt i 11 år, kunne man se, at smerterne blev bedre hos ca. halvdelen, men samtidig opstod der nye tilfælde af kroniske rygsmerter, således at den samlede forekomst af kroniske rygsmerter var uændret efter 11 år. De personer, der i begyndelsen, udover rygsmerter, også havde udbredte smerter i kroppen, oplevede mindst bedring.

For personer sygemeldt i mere end fire uger, er den bedst dokumenterede behandling en såkaldt ”Brief intervention”. Denne indsats hjælper de fleste, men ca. 1/3 kommer ikke tilbage til arbejdet i løbet af det første år. Indsatsen består af diagnostisk afklaring, information om rygsmerter samt råd om fysisk aktivitet og tilbagevenden til arbejdet. Rådgivningen består bl.a. i at genoptage arbejde, "når man kan". Indsatsen kan fx varetages af en læge og fysioterapeut med særlig viden om rygsmerter og omfatter sædvanligvis to sessioner.

Den biopsykosociale model danner basis for en mere nuanceret forståelse af rygsmerter end tidligere, hvor rygsmerter blev beskrevet som resultat af en skade eller som en medicinsk eller kirurgisk lidelse. Denne model blev formuleret første gang i 1977 af G. Engel og blev i 1987 formuleret specifikt ift. rygproblemer af G. Waddell. Modellen indebærer, at personen med rygsmerter bliver en aktiv medspiller i stedet for en passiv modtager af behandling.

Der tages udgangspunkt i, at der er noget i ryggen, der gør ondt, selvom årsagen til smerterne ikke kan påvises. Andre omstændigheder kan være afgørende for, hvor mange smerter der opstår, og hvor meget de påvirker det daglige funktionsniveau. Det kan være fysiske forhold, fx dysfunktion af led og muskler eller ændret smerteregulering. Psykiske forhold kan også have betydning, fx overbevisningen om, at almindelige rygsmerter er farlige, eller negative tanker om, at smerterne aldrig vil forsvinde (katastrofetanker). Der kan også være angst for smerterne, som medfører uhensigtsmæssig adfærd, såkaldt undgåelsesadfærd (fear avoidance), hvor ryggen skånes, i stedet for at kroppen bevæges. Der kan være manglende evne til at håndtere smerterne med aktive strategier (coping) i stedet for passive strategier, fx sengeleje. Endelig kan der være samfundsmæssige aspekter, såsom tungt fysisk arbejde, som ikke kan modificeres. Arbejdspladsens og nære relationers reaktion på rygsmerter kan have betydning, fx relevant støttende versus overbeskyttende eller afstandtagende adfærd, ligesom kulturelle forhold kan have betydning.

I 2012 blev der offentliggjort en lille klinisk kontrolleret undersøgelse af K. Vibe Fersum et al., som sammenlignede gængs behandling af kroniske rygsmerter med individualiseret kognitiv funktionel terapi, en behandlingsmetode, hvor der ikke behandles manuelt ("hands off behandling"). Indsatsen tog udgangspunkt i den biopsykosociale model samt en analyse af fysisk aktivitet i dagligdagen og hvilke typer bevægelser, der udløser rygsmerter. Undersøgelsen viste særdeles god effekt på funktion og smerter og færre sygedage. En systematisk opgørelse af flere studier, hvor samme type indsats har været anvendt, har for første gang vist overbevisende effekt sammenlignet med gængs behandling af kroniske rygsmerter. Kognitiv funktionel terapi er effektiv mht. at bedre evnen til at fungere i dagligdagen og evnen til at håndtere rygsmerter både på kort og langt sigt (1 år), og der er god effekt på smerterne. Indsatsen kræver et omfattende uddannelsesprogram for de behandlendee fysioterapeuter og gentagne kontakter over en længere periode. Disse lovende fund mangler bekræftelse i en dansk sammenhæng, men behandlingsformen er tilgængelig i Danmark.

Nedenstående tabel viser de hyppigste degenerative forandringer i rygsøjlen hos personer, der ikke har rygsmerter. De fleste degenerative forandringer stiger voldsomt med alderen, dog mindst diskusprolaps og revner i kanten af diskus (annulusfissur eller HIZ=high intensity zone). Degenerative forandringer kan være medvirkende årsag til smerter, men da disse forandringer også er hyppigt forekommende hos personer uden rygsmerter, især midaldrende og ældre, kan de degenerative forandringer kun forklare smerterne hos et mindretal.

Tabel med forekomst af diskusdegenerative forandringer på MR-scanning af lænderyggen hos personer uden rygsmerter. Tabellen viser procent af aldersgruppen med den pågældende type degenerative forandring, som er vist i venstre kolonne.

Mørkfarvet diskus og facetledsarthrose er normale aldersrelaterede forandringer, som er uden betydning for rygsmerter, medmindre facetledsathrose er udtalt og medfører dårlig plads til en nerverod. Bred udbuling (også kaldet bulge), diskusprotrusion (den almindeligste form for diskusprolaps) og annulusfissur er relateret til afsmalnet diskus og kan have betydning for rygsmerter hos et mindretal under 50-årsalderen, især hvis der også er bensmerter. Der er en samlet klinisk vurdering afgørende, fordi disse forandringer ofte er tilfældige fund og hyppigt ses hos personer uden rygsmerter, som det fremgår af tabellen. Spondylolisthese, som er en fremadglidning af en hvirvel i forhold til den underliggende hvirvel (hyppigst første korsbenshvirvel eller femte lændehvirvel) kan være en udviklingsfejl fra ungdomsårene, men kan også skyldes instabilitet pga. degenerative forandringer, og tilstanden kan være årsag til rygsmerter.